informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Dokonalost v dentální estetice: řízená estetická implantologie

  Vloženo: 02.12.2012 12:16

 

Téma:
Luc a Patrick Rutten

Dokonalost v dentální estetice: řízená estetická implantologie
Luc a Patrick Rutten

Tento případ popisuje použití zirkonu u pacienta, u kterého byl nutný rozsáhlý chirurgický zákrok a postup je zaznamenán krok za krokem, od návrhu až po zhotovení náhrady

Očekávání pacientů, kteří musí podstoupit rozsáhlou léčbu, jsou často velmi vysoká. Plánovaný výsledek se obvykle dostaví až po dlouhé době a pacient tudíž musí mít hodně trpělivosti. A to je právě ta náročná část v tak důležité fázi života. Rozhodnutí pro určitý druh ošetření padne během několika týdnů nebo snad měsíců, při nichž je jediným středem zájmu to, že chce pacient co možná nejdříve nový úsměv. Je důležité mu poskytnout vysvětlení a vizuální ukázky možných zásahů, získat důvěru pacienta a zabránit zklamání. Je nutné uvážit také estetické potřeby, které jsou často závislé na módě. S ohledem na složitost ošetření a záruku optimálních výsledků je často nezbytná zcela specializovaná stomatologická péče, jako je implantologie, parodontologie a/nebo ortodoncie. V implantologii je důležitá estetika a předvídatelnost. Kromě co nejhlubších znalostí týmu odborníků, poskytují neustále další zlepšování v oblasti předvídatelnosti a výsledků dosažených pomocí implantátů v estetické zóně nové techniky (např. Nobel-Guide).

Úvahy týkající se pacienta
V posledních letech se výrazně změnila očekávání pacientů ve vztahu k estetice. Pacientka nebyla spokojená s první protetickou rehabilitací. Pro zubního lékaře a zubního technika to znamená, že musí předvídat výsledek konečné estetické práce již při navrhování implantologického ošetření, zabránit zklamání a uspokojit pacienta.

V posledních letech se také výrazně zlepšila možnost dosažení vynikajících estetických a funkčních výsledků prostřednictvím použití náhrad kotvených implantáty. Nové chirurgické metody a nové materiály poskytují důležitý základ pro přilnavost měkkých tkání a jejich stabilitu.

Co se týče keramiky, tvoří v naší laboratoři hlavní podíl zirkonové konstrukce (ZrO2) Procera. Zirkon je biokompatibilní, estetický, funkční, vysoce stabilní keramický materiál a jeho použití otevírá nové možnosti. CAD/CAM technologie používané ve stomatologii navíc redukují náročnost manuální práce, jako je modelace a odlévání kovových slitin. Díky přesnějšímu procesu digitálního navrhování, je tento postup standardizován, je reprodukovatelný, předvídatelný a má konzistentní kvalitu.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr1_2.jpg

Obr. 1: Pacient s gingiválně nepřijatelnou konstrukcí.

Obr. 2: Zavedení implantátů po gingivektomii frontálního úseku.

Popisovaný případ se týká 35 let starého pacienta s gingiválně nepřijatelnou konstrukcí, s tzv. „dásňovým úsměvem“ (obr. 1). Klinické a radiografické vyšetření odhalilo krčkové defekty.

Bylo rozhodnuto opatřit část frontálních zubů korunkami. Plán ošetření zahrnoval gingivektomii ve frontálním úseku a zavedení implantátů (Replace Select, Nobel Biocare, Švédsko) ve druhém kvadrantu (obr. 2).

Definitivní náhrada
Úvahy o designu konstrukce
Na přirozené pilíře byly zhotoveny individuální kompozitní přenosové kapny (obr. 3), které byly galvanicky pokryty stříbrem. Otisk s kompozitními přenosovými kapnami nám poskytne ucelené informace o dásních a papilách pro zhotovení mistrovského modelu (obr. 4). Zohlednit a respektovat význam jejich průběhu je možné pouze tehdy, jsou-li k dispozici přesné informace o situaci v ústech. Pevný základ je nezbytný pro dobré výsledky. U tohoto pacienta, jak se nyní často stává, navazují přirozené pilíře na abutmenty implantátů, což je obzvláštní výzvou pro zubního lékaře i pro zubního technika. Tak, jak to v naší laboratoři děláme vždy, jsme přirozené pilíře pokryli stříbrem. Tomuto kroku se vyplatí věnovat čas i materiál, protože postříbření činí pilíře mnohem odolnějšími vůči otěru a jejich povrch je dokonale homogenní. Po galvanizaci se pilíře dokončí kompozitem a opatří se vodícím čepem.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr3_4.jpg

Obr. 3 a 4: Otisky s přenosovými kapnami z kompozita a mistrovský model.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr5_6.jpg

Obr. 5: Sádrový model provizorní náhrady    Obr. 6: Silikonový klíč

Pahýly se nad vodicím čepem upraví, umístí zpět do otisku a připevní lepicím voskem. Pro zhotovení hlavního modelu se našroubují repliky implantátů (Replace Select, Nobel Biocare, Švédsko), nebo se v závislosti na použitém systému vloží do otiskovacích kapen v otisku. Musíme vždy pracovat s modelem gingivy, který je stabilní, ale měkký a vyjímatelný. Věříme, že kromě pevného základu je čistý a dokonalý hlavní model „vizitkou“ laboratoře.

Sádrový model provizorní náhrady je zase velmi cenný pro následné plánování technických fází zákroku (obr. 5). Silikonový klíč (obr. 6) zaznamenávající provizorní náhradu slouží jako kontrola v každé fázi ošetření. Pro patřičný konečný výsledek je nezbytné postupovat kontrolovaně. V případě Dr. Gamborena, San Sebastian/Španělsko, nám byly poskytnuty o gingivě kolem implantátů prvotřídní informace (obr. 7 až 9).

StomaTeam-6_2012_estetika_obr7.jpg StomaTeam-6_2012_estetika_obr8.jpg StomaTeam-6_2012_estetika_obr9.jpg

Obr. 7 až 9: Optimální informace o dásních kolem Implantátů

Pro technika je často problém, je-li otisk zhotoven se standardními kapnami. Gingiva kolem implantátů má průměr otiskovací kapny, ale to obecně není požadovaný obrys dásní. Potřebujeme vytvořit obrys, který zajistí podporu měkkých tkání, a když tedy, tak jak? V této kritické fázi je pro technika snadné dělat chyby, protože nemá potřebné informace.

Zubní lékař má nejlepší povědomí o stavu dásní svého pacienta, a on by měl být tím, kdo před otiskováním přesně upraví standardní kapny. Mezera se vyplňuje světlem tuhnoucím kompozitem, dokud nedocílíme ideálního tvaru. Někdy je průměr dokonce příliš velký. Obrázek zachycuje, že byl jeden ze standardních otiskovacích abutmentů zredukován, protože vytvářel příliš velký tlak na dásně (což může způsobit apikální posun měkkých tkání) a druhý byl kompozitem rozšířen.StomaTeam-6_2012_estetika_obr10_14.jpg

Otisk detailně ukazuje dokonalý emergence profile (obr. 10 a 11). Účelem otisku konečného stavu je umožnit technikovi, aby měl v co největší míře přehled o průběhu měkkých tkání (topografii měkkých tkání) mezi implantáty a na bukální straně, aby byla korunka cíleně oporou dásní. Tyto obrázky nám poskytují detailní informace o situaci v ústech. Je zřejmé, že měkké tkáně byly utvářeny individuálními abutmenty. Z důvodu vhodného ustavení supragingiválního abutmentu je nyní prostor kolem repliky vyplněn kompozitem. Tvar abutmentů je pro tento klinický případ funkční a náš názor by měl vždy schválit zubní lékař (obr. 12 a 13). V tomto případě již zubní lékař pravidla hry stanovil.

Namísto vosku bylo navrženo vyrobit individuální abutmenty z modelovací pryskyřice, protože jsou mnohem stabilnější. Jakmile jsou abutmenty zhotoveny, je možné je ofrézovat do konečného tvaru. Díky měkké gingivální šabloně lze stabilní abutmenty z modelu bez problémů vyjmout. Stejně tak snadné je uzpůsobit gingiválnímu profilu okraje preparace a okraje přiléhající k abutmentu. Okraj preparace se zkosuje tak, aby tvořil stabilní základ pro korunky. S pomocí 3D-CAD Design-Software (Nobel Procera, Goeteborg/Švédsko) byl tvar abutmentů vytvořen prakticky zcela automaticky.

Obr. 10 a 11: Dokonalý okraj dásní kolem implantátů

Obr. 12 a 13: Vytvarování individuálních abutmentů schválené zubním lékařem.

Při vytváření konstrukce pro korunky ze zirkonu se turbínkou chlazenou vodou vybrousí kanál pro šrouby a abutment se jemně dokončí (obr. 14 a 15). Přesnost je optimální a okraj preparace má tvar, který je vůči dásním funkční. Dva abutmenty ze zirkonu se našroubují do příslušných kvadrantů na analogy na modelu (obr. 16 až 18). Bukální a lingvální pohled ukazují, že jsme použili a vždy používáme jako modely přirozené pahýly. Tvar a sklon osy jsou podobné pahýlu. Pro optimální přesnost bez napětí jsou abutmenty vyfrézovány se sklonem 2°. Na lingvální a palatinální straně je okraj preparace abutmentů vždy supragingivální. Zubní lékař tak může po připevnění vizuálně zkontrolovat nedostatky v cementování a odstranit veškeré přebytky fixačního materiálu. Při pohledu na incizální abutmenty je třeba poznamenat, že pahýly jsou stejné velikosti.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr14_15.jpg

Obr. 14 a 15: Vybroušení kanálu pro šroub turbínkou chlazenou vodou.

Část abutmentů mezi okrajem preparace a základnou implantátu musí být konkávní, aby nebyla dáseň stlačována apikálním směrem a nebyla tak nechtěně změněna její výška (obr. 19 a 20).StomaTeam-6_2012_estetika_obr16_18.jpg

Subgingivální část abutmentu, která je po našroubování na implantát v těsném kontaktu s měkkými tkáněmi, by měla být vyleštěna: nejprve nízkorychlostním gumovým diskem a poté diamantovou lešticí pastou. Po takovémto ošetření je povrch hladký jako zrcadlo.

Obrázky 21 a 22 ukazují, co je třeba udělat: implantát nahrazuje přirozený kořen a individuální abutment má správný tvar se zkosenou preparací, aby zajistil stabilitu a odolnost náhrady. Naším cílem je „přizpůsobit“ okolí implantátu měkkým tkáním a vytvořit tak přirozený vzhled.

Obr. 16 až 18: Dva abutmenty ze zirkonu našroubované v příslušných kvadrantech náhrady. 

Definitivní náhrada
Příprava na fazetování – Potřebujete-li optimalizovat zirkonovou konstrukci broušením, doporučuje se pracovat za malého tlaku a případně použít turbínku chlazenou vodou (obr. 23). Opatrnost je při tomto postupu důležitá z důvodu zamezení poškození a omezení transformace struktury krystalové mřížky v povrchové vrstvě zirkonu z tetragonální na monoklinickou.

  

StomaTeam-6_2012_estetika_obr19_23.jpg

Obr. 19 a 20: Konkávní tvar části abutmentů mezi okrajem preparace a základnou implantátu.

Obr. 21 a 22: Implantát nahrazuje přirozený kořen a individuální abutment má vyhovující tvar.

Obr. 23: Turbínka chlazená vodou pro broušení.

Co se týče estetiky a fonetiky, jsou vždy problematické mezičleny. Optimální tvar mezičlenu by měl uzavírat mezeru, zajišťovat stabilní kontakt s dásní a současně umožňovat řádnou hygienu (obr. 24 a 25).

 StomaTeam-6_2012_estetika_obr24_25.jpg

Obr. 24 a 25: Optimální podmínky pro mezičlen. StomaTeam-6_2012_estetika_obr26_27.jpg

Protože se při otiskování pracně vybudovaný průběh měkkých tkání rychle zhroutí, provádí se čistě z důvodu správného umístění mezičlenu na sádrovém modelu, pomocí speciální pryskyřičné frézky, redukce kontaktní zóny. Obrázky 26 a 27 zaznamenávají, že je mezičlen pevný a má oválný tvar, čímž je zajištěn zároveň dokonalý rozměr keramické struktury. Struktura má anatomický tvar, který se redukuje v průměru o 1,5 mm. Vzhledem k vlastnostem produktu (biokompatibilita, jednotnost, snadné leštění a zrcadlový lesk) lze podkladový povrch zirkonové konstrukce umístit přímo na sliznici.

Obr. 26 a 27: Oválný tvar mezičlenu.

Podle našeho názoru splňuje „vejčitý mezičlen“ požadavky na oválný tvar mezičlenu (obr. 28). Koncepce „vejčitého mezičlenu“ je jednoduchá a logická: kořen je odstraněn v souladu s vypouklým tvarem mezičlenu.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr28_30.jpg

Obr. 28: „Vejčitý mezičlen“ odpovídá požadavkům na oválný tvar mezičlenu.

Obr. 29: Model s provizorní náhradou při artikulaci

Obr. 30: Incizální silikonový klíč se vytváří automaticky při zavření artikulátoru.

Mezičlen také musí mít tento přesný tvar. Co se týče hygienické péče, může ji v případě „vejčitého mezičlenu“ pomocí zubní nitě (Superfloss) dokonale provádět i pacient s průměrnými zkušenostmi. Po naplánování a dokončení strukturování jsou korunky a můstky vyfrézované ze zirkonu připravené pro fazetování. Neznamená to však, že dále postupujeme bez jakéhokoli plánování a strukturování. Fazetované keramické vrstvy je také nutné naplánovat. Za účelem cílené a kontrolovatelné práce se model s provizorní náhradou umístí do artikulace s dolní čelistí (obr. 29). Vytvoří se incizální silikonový klíč, který vznikne automaticky při uzavření artikulátoru (obr. 30) a poskytuje informace důležité pro kontrolu budoucí náhrady. Pro získání informací o abutmentech.

Procera, kapnách a můstcích se používá labiální nebo bukální silikonový klíč. Silikonový incizální klíč se nyní použije jako vodítko pro vrstvení keramiky.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr31.jpg StomaTeam-6_2012_estetika_obr32.jpg

Obr. 31 a 32: Výměna modelu s provizorní náhradou za model mistrovský s implantáty.

Model provizorní náhrady v horní čelisti se v artikulátoru vymění za model s implantáty (obr. 31 a 32). Incizální klíč se nasadí přes definitivní model dolní čelisti. Mezera mezi korunkami Procera a můstky se znovu zkontroluje, aby byly zajištěny optimální prostorové vztahy.

V tomto okamžiku je jasně vymezen prostor pro keramické vrstvy, pokud jde o délku a velikost rtů. Hlavní modely s implantáty, korunkami a můstky ze zirkonu jsou v artikulátoru, připravené k fazetování. Je známo, že se kolem zirkonu vyskytuje mnoho sporů. Nicméně, trhliny, pozdější praskliny nebo chipping (částečné uvolnění keramiky) nemusí být nezbytnou součástí každodenní praxe. Pro laboratoř je zásadní znalost zboží! Zirkon není alumina ani dentální slitina a mělo by s ním být zacházeno odlišně. Protože úzce spolupracujeme s Dr. Michaelem Tholeyem z Vita Zahnfabrik, Bad Saeckingen/ Německo, neměli jsme žádná nepříjemná překvapení. Stavba struktury, která tvoří oporu, je samozřejmě důležitým faktorem, ale nikoli jediným! Před nanášením keramiky je vhodné provést regenerační pálení, které zajistí, že si zirkon obnoví tetragonální krystalovou strukturu. V důsledku různých pracovních fází, jako je frézování turbínkou chlazenou vodou nebo pískování (které my nepoužíváme), se tetragonální struktura transformuje na monoklinickou. Bez regeneračního pálení by mohl dát monoklinický tvar vzniknout trhlinám. Regenerační pálení se provádí v keramické peci při 1050°C bez vakua, s výdrží 15 minut. Pomalé ochlazování není nutné, protože dosud nebyla nanesena keramika. Tento první krok je nicméně důležitý. Hlavní model zaznamenává kapny a můstek s dokončenými mezičleny ze zirkonu Procera (obr. 33).

StomaTeam-6_2012_estetika_obr33.jpg

StomaTeam-6_2012_estetika_obr34_35.jpg

Obr. 33: Hlavní model s kapnami a můstkem ze zirkonu.

Obr. 34 a 35: Řez přirozenými zuby pozorovaný pod ultrafialovým světlem.

Přechod mezi pilíři a mezičleny má průřez 6 mm2. Přechody s mezičleny musí být co možná nejmasivnější: nicméně, je zde dostatečný prostor pro anatomickou strukturaci a rozklad barev v souladu s přirozeným modelem. Při navrhování konstrukcí ze zirkonu pomocí systému NobelProcera jsme věnovali veškerou možnou péči získání optimálního tvaru s ohledem na pevnost, estetiku a oporu keramiky.

Často jsme tázáni, který keramický materiál používat pro „wash“ pálení. Logická odpověď přichází od Matky přírody. Pozorování řezů přirozenými zuby pod ultrafialovým světlem ukáže co dělat (obr. 34 a 35). Přirozený dentin je vysoce fluorescentní a naším úkolem je co možná nejpřesněji zkopírovat přírodu.

Je proto vhodné nanést přes kapny a můstek vysoce fluorescentní materiál a zajistit tak přirozený rozklad světla v náhradě.

Ideálními materiály pro kopírování nejvnitřnějších tajemství přírody jsou fluorescentní podkladové materiály s názvem Effect Liner (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen/Německo), zde vyfotografované při odráženém a ultrafialovém světle (obr. 36 a 37). Po vypálení mají hmoty Effect Liner větší velikost částic, která může být pro tak vysokou teplotu pálení překvapivá. Aby však bylo možné dodat těmto hmotám fluorescenci, používají se další materiály, které způsobí po vypálení o něco méně hladký povrch.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr36_39.jpg

Obr. 36 a 37: Fluorescentní podkladová hmota Effect Liner.

Obr. 38: Hmoty Effect Liner jsou k dispozici v 6 barvách.

Obr. 39: První tenká keramická vrstva nanášená jako „wash“.

Hmoty Effect Liner jsou k dostání v 6 barvách (od EL1 po EL6): bílá, béžová, hnědá, žlutá, oranžová a zeleno-žlutá (obr. 38). K dispozici je také srovnávací tabulka, která usnadňuje volbu správného typu Lineru: například pro 3M2 se používá EL2/EL6 v poměru 1:1. První tenká keramická vrstva nanášená jako „wash“ (obr. 39) je velice důležitá: při pálení za extrémně vysoké teploty (970°C ve vakuu) se zataví do zirkonu, což zajišťuje chemicko-mechanickou vazbu mezi zirkonovou konstrukcí a keramikou. Při této teplotě se stávají keramické hmoty velice řídkými a jsou tudíž schopné proniknout do všech strukturálních mikro-retencí v zirkonu. Vznikne tak optimální rozhraní mezi materiálem konstrukce a keramickou vrstvou. Pod UV světlem vytváří struktury v zirkonu tmavé stíny, a to i v krčkové oblasti (obr. 40 až 43). Efekt hmot Effect Liner je zřejmý nejvíce při pozorování pod UV světlem. Fluorescence je schopnost tělesa absorbovat záření a opět jej přenést při jiných vlnových délkách. Řezy ukázaly, že dentin je mnohem fluorescentnější než sklovina, což posiluje rozklad světla uvnitř zubu. Stíny se netvoří, takže nesmí vznikat ani u keramických náhrad. Použití hmot Effect Liner zajišťuje větší vodivost světla a zvyšuje přenos do přirozených tkání. Effect Liner lze používat jak s barvivy 3D Master, tak i s klasickými barvivy Vitapan (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen/Německo). Jak již bylo zmíněno, s hmotami Effect Liner je fluorescence pod kontrolou.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr40_43.jpg

Obr. 40 až 43: Pod UV světlem vytváří struktury zirkonu tmavé stíny, stejně tak i v krčkové oblasti.

Na zirkonovou konstrukci se nanese tenká vrstva. Zcela nezbytný je pomalý nárůst konečné teploty a pomalé ochlazování. Zirkonové konstrukce potřebují na vstřebání tepla z keramické pece více času, a jakmile je dosaženo konečné teploty, udržuje se teplo v zirkonu delší dobu. Zirkon je slabý tepelný vodič a je proto vhodné přejít na jiný druh pálení, jako např. s předehřevem 8–12 minut, teplotou narůstající o 40°C/min, s pomalým ochlazováním na 600°C.

StomaTeam-6_2012_estetika_obr44_46.jpg

Obr. 44 až 46: Effect Liner žádným způsobem nenarušuje přirozenou translucenci.

Effect Liner v žádném případě nijak nenarušuje přirozenou translucenci (obr. 44 až 46). Můžete pouze zkopírovat to, co vidíte. Za tímto účelem také analyzujeme přírodu: jako výukový materiál se používají zuby pod odráženým a procházejícím světlem. Efekt translucence a světla procházejícího kapnou ze zirkonu překrytého Vita VM9 je prakticky totožný s přírodní předlohou. Vezmeme-li si jako příklad přírodu, je zřejmé, že v tomto případě nejsou průchodu světla kladeny žádné překážky. Světlo, které se odráží na korunce je přenášeno do kořene, gingivální oblasti a do papily.

Pokračování v příštím vydání časopisu StomaTeam

Poznámka:

StomaTeam

Článek byl publikován v časopise StomaTeam 6/2012

Informace o předplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent