|
Ultrazvuková technika augmentace SonicWeld Rx® Schalentechnik
První zkušenosti a výsledky s používáním polylaktidových membrán
MUDr. Jiří Hrkal
Privátní praxe HDC Kladno
Klíčová slova: augmentace, ultrazvukové aplikační koncovky - Sonotrode, polylaktidová membrána, polylaktidové piny, BEGO OSS - bovinní augmentační materiál, autologní kost, BEGO Collagen membrána PRGF®-Endoret® System - Biotechnology Institute - Dr.Anitua
Souhrn: Zhodnocení ročních zkušeností s novou ultrazvukovou metodou augmentace SonicWeld Rx® a popis použití polylaktidových membrán a fixačních polylaktidových pinů při dostavbách kosti a defektů kosti v horní i dolní čelisti.
Úvod
Základním předpokladem pro úspěšnou implantaci je dostatečné množství kvalitní kosti.
Bez doplnění chybějící kosti nebo ošetření kostního defektu není možné v řadě případů provést implantologické nebo parodontologické ošetření pacienta. Možnou alternativou augmentace je použití krátkých nebo ultrakrátkých implantátů, či šikmo zaváděné implantáty. Přesto v celé řadě případů musíme před zavedením implantátů augmentovat.
Byla popsána řada augmentačních technik pro dostavbu a náhradu chybějící kosti čelistí, které se liší použitými materiály i metodami.
Jedná se o výkony minimálně invazivní až po maxilofaciální operace upravující nedostatečnou nabídku alveolární kosti co do kvantity a kvality. Součástí těchto výkonů může být pro zkvalitnění i urychlení dostavby kosti využití plasmových růstových faktorů nebo kmenových buněk kostní dřeně.
Augmentační techniky můžeme rozdělit z pohledu použitých materiálů na techniky používající:
1. Autologní kost – kostní bloky nebo kostní „chipsy“
2. Heterologní nebo Alloplastické granuláty, bloky nebo membrány
3. Osteoindukce – přeměna pojivové tkáně na podpůrnou pomocí diferencovaných mezenchymálních buněk (Bone morphogenic protein)
4. Kallus – distrakční techniky
Z pohledu použitých metod dělíme augmentační techniky:
1) Plastiky s doplněním kostního materiálu spolu s GBR a GTR - kompenzace lokálních, vícestěnných defektů vkládáním autologních kostních špon s augmentačním materiálem heterologním nebo alloplastickým za použití membrán resorbovatelných nebo neresorbovatelných
2) Plastiky extenzní - kompenzace horizontálních resorpcí s dostatkem kosti vertikální
2.1 - Bone splitting – horizontální rozšíření alveolu
2.2 - Onlay Plastiky – kompenzace horizontální resorpce bukálním uložením kostních bloků
2.3 - Plastika otočením hrany alveolu
3) Plastiky s „navrstvením“ kostních bloků - kompenzace vertikální resorpce rozsáhlých úseků ve frontálních a postranních úsecích
4) Plastiky s „vložením augmentátu“ mezi dvě vrstvy -
4.1. - Sinus lift (externí, interní)
4.2. - Le Fort Osteotomie (Down fracture) - kompenzace velkých vertikálních resorpcí HČ u bezzubých čelistí s vložením spongiózního bloku
Každá tato augmentační technika má své výhody, nedostatky a samozřejmě indikace.
Jako „zlatý standard“, především u defektů s vertikálním nedostatkem kosti, doposud platí použití kostních bloků nebo řízená kostní regenerace (GBR) s pomocí neresorbovatelných membrán nebo membrán s titanovou mřížkou. Nevýhodou použití kostních bloků je „další“ operační rána v místě odběru kostního bloku, možné parestézie či senzitivní poškození nervů. Nezanedbatelná je i poměrně velká resorpce kostního bloku.
Nevýhodou řízené kostní regenerace s použitím neresorbovatelných membrán je nutnost jejich odstranění dalším operačním výkonem i riziko proříznutí uzávěru rány.
Alternativou těchto technik, která je relativně jednoduchá, málo invazivní a vykazuje malé riziko komplikací při dosažení cíle v relativně krátké době, je metoda SonicWeld Rx®, kterou vyvinul před několika lety Dr.G.Iglhaut (Institut für ZahnÄrztlicheFortbildung Memmingen) ve spolupráci s firmou KLS Martin Group, Tutlingen, Germany.
Materiál a metoda
Pro 3D dostavbu kosti před zavedením implantátů v horní i dolní čelisti jsme použili ultrazvukovou augmentační metodu SonicWeld Rx® s použitím resorbovatelných polylaktidových membrán fixovaných piny z téhož materiálu. Jako augmentační materiál jsme použili materiál BEGO OSS (f. BEGO Bremen) s autologní kostí pacienta, u dostavby menšího rozsahu pouze BEGO OSS. Augmentát byl vždy obohacen o koncentrát plazmatických růstových faktorů získaných z krve pacienta metodou PRGF®-Endoret®. Tato metoda SonicWeld Rx® - někdy označována jako „šalovací technika“ (Schalentechnik), používá resorbovatelné Resorb-x®-Membrany tloušťky 0,1 mm (neperforované nebo perforované) o rozměrech 25x25mm nebo 50x20mm, které je možné tvarovat po prohřátí v teplé vodě.
K dispozici je i membrána již vytvarovaná tzv. Alveolar
Protektor.
Pomocí těchto membrán je defekt kosti ohraničen - „zašalován“ a podle potřeby horizontálně popřípadě i vertikálně dostaven. Fixace je dosaženo pomocí resorbovatelných pinů - SonicPin Rx® Stifte zavedených do kosti po předvrtání kompakty normovaným vrtáčkem.
Piny se zavádějí pomocí ultrazvukové sondy - Sonotrode s definovanou frekvencí. Povrch pinů se stane působením ultrazvuku tekutým a pronikne („zateče“) do kosti.(obr.4.1;4.2) Tím je zajištěna vysoká primární stabilita a pevnost, která je vyšší než u obdobných pinů titanových. Pomocí druhého typu ultrazvukové sondy - Sonotrode se k pinům připevní membrána. Roztavením připevněná membrána na hlavičky pinů zajišťuje vysokou stabilitu „šalování“. Do takto vytvořeného prostoru aplikujeme augmentát - autologní kostní „chipsy“, heterologní nebo alloplastické granuláty nebo obojí komponenty vzájemně promíšené.(obr.5)
Membrána a fixační piny jsou složeny ze 100% amorfního polylaktidu. Jedná se o polymer kyseliny mléčné, který je tkáňově slučitelný a vynikajícím způsobem se integruje do okolních měkkých i tvrdých tkání. Postupné odbourávání polymerních řetězců probíhá díky hydrolýze na CO2 a vodu. Biodegradace bez známek dráždění nastává v průběhu 12-30 měsíců. Histologické vyšetření a dokumentaci provedla Univerzita v Drážďanech.
Hojení ze strany měkkých tkání je zajištěno a podporováno pomocí resorbovatelné kolagenní membrány (BEGO Collagen Membrane).
Kazuistika č.1
Výchozí situace: Leden 2012
- horizontální a vertikální resorpce frontálního úseku HČ lokalita 13-23,
- výška alveolu v průměru 8mm, šířka 3,3-3.7 mm
 
Postup:
1. Extrakce zubů HČ
2. Oboustranný externí sinus lift
3. Augmentace metodou SonicWeld Rx® pomocí polylaktidových membrán frontálního úseku horní čelisti v lok. 13-23
- umístění a fixace polylaktidových membrán vestibulárně a palatinálně
vyplnění defektu augmentátem – BEGO OSS + autologní kost (60% + 40%) + PRGF
- zaveden pozorní implantáty lok. 12,21
 
4. Překrytí augmentátu BEGO OSS Collagen membránou a sutura rány
 
Stav po 3 měsících: Březen 2012
Stav po 11 měsících: Prosinec 2012
 
Kazuistika č.2
Výchozí stav: Červen 2012
- defekt vestibulární lamely lok. 35 (nad foramen mentale)
- po extrakci zubu
 
Postup:
1. Předvrtání otvorů pro resorbovatelné piny
2. Fixace pinů pomocí ultrazvukové sondy – Sonotrode
3. Fixace membrány
4. Vyplnění defektu augmentátem
5. Sutura rány
Stav po 4 měsících:
 
Zhodnocení
Augmentační ultrazvuková technika SonicWeld Rx® je poměrně jednoduchá, málo invazivní augmentační metoda pro 3D dostavby a rekonstrukce alveolárních výběžků kosti horní i dolní čelisti. Oproti ošetření autologními kostními bloky šetří pacienta od případných transplantací těchto kostních bloků (další operační rána, parestézie v místě odběru bloku, komplikace při hojení...). Vzhledem k tomu, že membrána i piny jsou resorbovatelné, nemusejí být odstraněny dalším výkonem jako v případě použití neresorbovatelných membrán, titanových síťek a titanových fixačních pinů. Také komplikace ve smyslu proříznutí neresorbovatelných membrán a nutnosti jejich odstranění, včetně ztráty nebo poškození augmentátu, odpadají. Zatížení pacientů je tak podstatně nižší.
Fixace pinů, aplikace a fixace membrány je pomocí ultrazvukových sond velice jednoduchá i ve vlhkém prostředí ústní dutiny (krev, sliny). Dva typy sond umožňují přímou fixaci pinů a membrán ve frontálních i postranních úsecích horní i dolní čelisti.
Důležitým předpokladem pro úspěšné použití této techniky, je stejně jako u ostatních augmentačních technik, zajistit dostatečné množství měkkých tkání (management měkkých tkání), aby nedošlo díky tahu a tlaku k rozpadu operační rána (infekci augmentátu), či jeho tlakové atrofii!
Naše dosavadní zkušenosti, kdy jsme tuto techniku použili u pěti pacientů, ale především více jak 4leté zkušenosti autora metody Dr. G. Iglhauta ukazují na to, že tato ultrazvuková augmentační metoda SonicWeld Rx® je zajímavou alternativou ke konvenčním augmentačním postupům. |
