|
Přesvědčivý „bridge design“
Podmíněně snímatelný můstek nesený implantáty: Fixní náhrada zahrnující protetickou rekonstrukci gingivy
Cesare Ferri
Pečlivá analýza všech parametrů ovlivňujících náhradu představuje základ přesného naplánování a dosažení spolehlivých a předvídatelných výsledků. Tento přístup v kombinaci s dobře promyšleným designem umožňuje stomatologickým odborníkům vytvářet náhrady, které obstojí při zkoušce časem.
Vytváření protetických náhrad nesených implantáty představuje těžkou, ale stimulující výzvu jak pro zubní lékaře, tak i pro zubní techniky. Přijetí těchto výzev může s sebou také pravděpodobně přinést neočekávané komplikace vyžadující kompromisy, které mohou snížit kvalitu výsledku a zklamat očekávání pacienta. Takové situaci lze předejít pečlivým naplánováním provedeným před zahájením vlastní rekonstrukce. Uvážlivě naplánovaný zákrok je založen na podrobném vyšetření zahrnujícím následující parametry: struktura a kvalita kosti, celkové zdraví pacienta, klinický stav parodontu, očekávání pacienta, stejně jako posouzení stávajících i rekonstruovaných estetických a funkčních aspektů.
Prozíravé naplánování je klíčem ke koordinovanému pracovnímu postupu a úspěšnosti náhrady.
Obr. 1: Počáteční stav: Pacient se dostavil do ordinace se závažnými periodontálními, funkčními a estetickými nedostatky.
Obr. 2: Chirurgická šablona vyrobená pomocí CAD/CAM technologie usnadňuje správné umístění implantátů.
Náklady na konečný výsledek a jeho kvalitu mohou zásadně ovlivnit četné proměnné. Níže předložený případ má za cíl představit náš přístup ke zhotovování náhrady v horní čelisti nesené implantáty. Důkladné předoperační naplánování chirurgického a protetického zákroku a použití výsledného plánu na výrobu chirurgické šablony pomocí CAD/CAM technologie nám umožnilo realizovat řešení, které uspokojilo všechny zúčastněné. Tato zpráva je zaměřena na technologické postupy začlenění „Torontského můstku“ (podmíněně snímatelná náhrada nesená implantáty) sestávající z použití umělých zubů a rekonstrukce gingivy laboratorním kompozitem v barvě gingivy.
Klinický případ
45letý pacient se do ordinace dostavil se závažnými periodontálními, funkčními a estetickými nedostatky (obr. 1). Situace byla tak beznadějná, že byla nezbytná extrakce všech horních zubů. Dolní čelist také vyžadovala ošetření, ale zákrok byl z finančních a psychologických důvodů odložen na pozdější termín.
Chirurgická fáze
Po provedení prvního vyšetření vytvořila laboratoř za účelem vizualizace navrhovaných estetických, fonetických a funkčních výstupů diagnostickou voskovou modelaci. Vosková modelace byla poté použita jako základ pro plánování prote-tické části náhrady a k vytvoření rentgen-kontrastní šablony. Šablonu měl pacient nasazenou během následného rentgenování. Trojrozměrná data získaná z RTG snímků a předoperační plán umožnil lékaři před zákrokem určit prostřednictvím softwaru pro plánování místo pro zavedení implantátu. Chirurgická šablona vyrobená CAD/CAM technologií a vytvořená tímto postupem usnadnila umisťování implantátů během chirurgického zákroku (obr. 2).
Obr. 3: Pracovní model s replikami implantátů zachycující sklon sekundárních prvků.
Obr. 4: Postavení umělých zubů ve vosku (estetická a funkční rekonstrukce).
Obr. 5: K přenesení situace vyzkoušené v ústech byl využit sádrový klíč. Tato pomůcka umožňuje vizuální kontrolu prostorových požadavků na náhradu.
Obr. 6: Terciární struktura byla vyrobena ze spalitelné pryskyřice.
Protetická fáze – výroba konstrukce
Po zhojení oblasti implantace byly zahájeny protetické práce. Byl vytvořen pracovní model s replikami implantátů a gingivální maskou (obr. 3) a zastavěn ve správném skusu do artikulátoru. Protože tvar, pozice a rozměry protetické náhrady již byly vymezeny ve voskové modelaci, bylo před vytvářením modelu konstrukce třeba jen několik málo dalších kroků (obr. 4).
Zkontrolovali jsme funkční a estetické aspekty náhrady a stanovili design „terciární struktury“ konstrukce. Pro vizuální kontrolu jsme v průběhu vytváření modelu konstrukce použili klíč vyrobený ze sádry typu IV (obr. 5). Nosná konstrukce byla vyrobena se spalitelné pryskyřice (obr. 6) a zahrnovala všechny potřebné parametry (strukturální stabilitu, retenci, prostorové požadavky).
Pro výrobu kovové konstrukce jsou k dispozici dvě metody:
1. Metoda konvenčního lití
2. Digitální výroba prostřednictvím CAD/CAM technologie
Která z těchto metod bude použita, závisí na několika faktorech. Omezení současné technologie nás vedla k volbě metody konvenčního lití (obr. 7). Vybrali jsme slitinu Colado® CC, která nabízí u náhrad nesených implantáty dlouhodobou stabilitu. I když je použita „konvenční“ metoda, měla by být konstrukce vždy zpracovávána v souladu s nejnovějšími vědeckými a na důkazech založenými poznatky (obr. 8).
Protetická fáze – dokončení
V další fázi byly nanášeny fazetovací materiály. Únavovou pevnost a odolnost konstrukce je před nanášením fazetovacích materiálů možné zvýšit zpevněním povrchu kovu v pečlivě sledovaném procesu. Navíc byl povrch předem ošetřen opákní růžovou pastou z řady laboratorních kompozitních materiálů SR Nexco®, čímž byl zajištěn vznik stabilní, odolné vazby. Dalším cílem samozřejmě bylo dosažení maximální míry přilnavosti k prefabrikovaným pryskyřičným zubům. Za tímto účelem jsme upravili vazebné plochy podle návodu k použití materiálu SR Nexco Paste a to nám umožnilo docílit výborné chemické vazby.
Postup:
▪ Pečlivé opískování konstrukce Al2O3 za tlaku 2–3 bary(29–44 psi)
▪ Odstranění zbytků pískovacího prostředku vzduchem bez příměsi oleje
▪ Nanesení vrstvy vazebného prostředku SR Connect a jeho působení po dobu 3 minut
▪ Světelné vytvrzení v polymerátoru Lumamat®100
▪ Kontrola neporušenosti inhibiční vrstvy
Zuby byly připolymerovány na konstrukci v souladu se zkouškou ve vosku.
Obr. 7: Umístění licích kanálů pro proces indukčního lití.
Obr. 8: Konstrukce přesně dosedá na sekundární prvky
Obr. 9: Do určitých oblastí byla nanesena opákní akrylová pryskyřice v barvě gingivy.
Obr. 10: Nanášení gingiválních materiálů.
Z důvodu mírné individualizace byla do specifických oblastí nanesena opákní akrylová pryskyřice (obr. 9). Tento materiál navíc odvádí od zubů některé žvýkací síly a zvyšuje se tudíž životnost náhrady. Další výhodou je menší množství kompozitního materiálu potřebného pro gingivální oblasti.
Po dokončení přípravných kroků byl povrch překryt vrstvou růžového kompozita (SR Nexco Gingiva), následovalo nanesení několika dalších intenzivních gingiválních vrstev v různých odstínech a opacitách, provedené podle výše uvedeného postupu. Z důvodu dosažení harmonického a přirozeně vypadajícího odstínu růžové byly případné diskolorace zakryty čirým materiálem Nexco Stains. Tato metoda nám umožnila dosáhnout požadovaného výsledku poměrně rychle a přímo (obr. 10). Po úplné rekonstrukci gingivy prošly materiály konečnou polymerací ve světelném polymerátoru (Lumamat 100/po dobu 11 minut).
Při opracování, dokončování a leštění náhrady je třeba zabránit přehřátí způsobenému rotačními nástroji. Toto je obzvláště důležité v oblastech přechodu mezi konstrukcí a kompozitem (obr. 11 a 12). Součástí vysoce kvalitního výsledku je přirozený zářivý povrchový lesk (obr. 13 až 15). Po umístění náhrady do úst pacienta jsme zkontrolovali estetiku, fonetiku a funkčnost. V této souvislosti jsme měli na paměti, že bude potřeba brzy provést protetickou rekonstrukci dolní čelisti.
Obr. 11: Pečlivé dokončování kompozitní náhrady.
Obr. 12: Pohled na bazi dokončené náhrady.
Obr. 13 a 14: Přirozeně vypadající konečný lesk povrchu kompozita SRNexco a okolní gingivální materiál posilují individualizovaný estetický výsledek.
Obr. 15: Výsledná protetická rekonstrukce: náhrada vyrobená z laboratorního kompozita je esteticky příznivá a vyhovuje funkčním požadavkům klinické situace.
Kontrola
Následná péče o náhradu a údržba představují poslední, ale neméně důležitou fázi ošetření. Kontroly byly v rámci plánu dalšího ošetření provedeny nejprve po 4 měsících a poté po 6 měsících. Pravidelné kontroly slouží k dlouhodobému obnovování a udržování biologických, funkčních a estetických aspektů stomatognátního systému.
Rád bych poděkoval Dr. Ferdinando D’Avenia z Parmy (Itálie) za klinické snímky. |
