informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Okamžité zavedení implantátu za pomoci řízene regenerace kosti a použití aloplastiky

  Vloženo: 06.08.2013 11:11

 

Téma:
Dr. Lanka Mahesh, Dr. Sagrika Shukla, Dr. Prashant Nanda

Okamžité zavedení implantátu za pomoci řízené regenerace kosti a použití aloplastiky
Dr. Lanka Mahesh, Dr. Sagrika Shukla, Dr. Prashant Nanda a Dr. Manoj Eapen

Okamžité zavedení implantátu se ukázalo být vysoce úspěšným způsobem ošetření, s vysokou mírou
úspěšnosti a přijetí pacientem. Nicméně, ne každá oblast má ideální morfologii kosti vhodnou pro okamžité
zavedení implantátu. Takové případy vyžadují použití technik řízené regenerace kosti, buďto současně,
nebo před zavedením implantátu. V tomto článku je předložen případ, u něhož byla řízená regenerace
kosti, aby bylo dosaženo požadovaného výsledku, provedena současně v době okamžitého
zavedení implantátu.



Úvod
Během několika posledních desetiletí si zubní implantáty získaly obrovskou popularitu coby vynikající prostředek pro rekonstrukci chybějících zubů. Později se oblastí zájmu stalo zkrácení času potřebného k dokončení implantologického ošetření. Klinickým výzkumům a praxi dominují tři přístupy k dosažení tohoto cíle, mezi které patří: okamžité zavedení implantátu, okamžité zatížení implantátu a technologie zlepšující povrch implantátu (z důvodu podpory rychlejšího hojení a lepší oseointegrace). Implantáty zavedené bezprostředně po extrakci zubu mají tu výhodu, že napomáhají zachovat zbývající kost, udržují tvar měkkých tkání, snižují celkový počet chirurgických zákroků a zkracují délku tohoto komplexního ošetření.

Nicméně, extrakční lůžko vždy neposkytuje bezprostředně po extrakci ideální podmínky pro zavedení implantátu, takže často zůstává několik závitů implantátu obnažených. Ve většině případů se mohou tyto obnažené závity ponechat bez zásahu, protože na sliznici nebyly v těchto případech vysledovány žádné nežádoucí reakce. Na druhé straně, pokud defekt vede k obnažení velké části implantátu nebo ohrožuje umístění implantátu, je třeba zvážit řízenou regeneraci kosti. Řízená regenerace kosti (GBR) je předvídatelným a dobře zdokumentovaným chirurgickým přístupem k léčbě nevyhovujících alveolárních hřebenů před nebo současně se zavedením implantátu do kosti.

Murray v roce 1957 zjistil, že pro nový růst kosti jsou nezbytné tři věci: přítomnost krevní sraženiny, zachovalé osteoblasty a kontakt s živými tkáněmi. Melcher a Dreyer 5 zkoumali význam vzniku a stabilizace sraženiny pro GBR a podpořili názor, že vykonává roli bariéry, která a) chrání hematom před invazí prostřednictvím neosteogenních štítů a b) stabilizuje hematom a brání jeho deformaci vlivem tlaku tkání, které jej překrývají. Použitá membrána oddělí kostní defekt od okolních měkkých pojivových tkání. Vznikne tak izolovaný prostor, ve kterém mohou migrovat pouze buňky z okolní kosti. Tento princip je označován jako princip podpory osteogeneze. Bariéra zde poskytuje izolované prostředí, ve kterém mohou nerušeně probíhat osteogenní procesy, např. osteokondukce, osteoindukce a oseointegrace.

Tento proces je do značné míry závislý na typu kostního štěpu a typu použité membrány. Autoři použili kostní štěp z materiálu NovaBone® a kolagenní membránu Biomend. NovaBone® je osteokonduktivní a osteostimulativní biologicky aktivní transplantační materiál, který tvoří směs kompozitu z biologicky aktivních částic vápníku, fosfátu, křemíku a syntetického vstřebatelného pojiva. Syntetické bioaktivní částice skla (NovaBone®) se skládají ze 45 % oxidu křemičitého, 45 % oxidu sodného, 5 % vápníku a 5 % fosfátu. 

Kazuistika
52letý pacient přišel do naší ordinace s žádostí o protetickou rekonstrukci. Klinickým vyšetřením byly nalezeny nerekonstruovatelné zuby 34 a 35 s již dříve ošetřenými kořenovými kanálky. Pacient byl jinak dobrého celkového zdraví. Po pečlivém naplánování bylo rozhodnuto postižené zuby extrahovat a do čerstvých extrakčních lůžek okamžitě zavést dva implantáty Biohorizon. 

StomaTeam_3_13_Aloplastika

Obr. 1: Zuby ošetřené RCT
Obr. 2: Připravená oblast pro zavedení implantátu
Obr. 3: Zavedené implantáty

Po podání anestezie do oblasti zákroku ve formě 2% roztoku Lignokainu byla před traumatickou extrakcí obou zubů pomocí periotomu nadzvednuta chlopeň v plné tloušťce. Extrakce pokračovaly bez jakýchkoli komplikací nebo poškození bukální strany kosti. Nicméně z bukální strany míst extrakcí byl přítomen rozsáhlý defekt. 

V lůžkách byly poté důkladně exkavovány všechny přítomné granulační tkáně. Následně byla v této lokalitě provedena sekvenční osteotomie, při níž byl do každého extrakčního lůžka zaveden implantát Biohorizon 3,5 × 12 mm. Implantáty byly inzerovány do konečné pozice pomocí násadce W&H physiodispenser za točivého momentu 50 Ncm. Závity na obou implantátech ale zůstaly kvůli přítomnosti rozsáhlého bukálního defektu obnažené. 

StomaTeam_3_13_Aloplastika

Obr. 4: RTG snímek v době zavedení implantátů
Obr. 5: Umístěný Novabone
Obr. 6: Umístěná membrána Biomend

K vyplnění bukálního defektu byl poté použit materiál Nova-Bone® Dental Putty. NovaBone® dental putty je transplantační kostní materiál z vápníku, fosfátu a křemíku, který nevyžaduje před umístěním žádné promíchávání a je možné ho vložit do dané oblasti přímo z obalu. Štěp byl poté překryt vstřebatelnou kolagenní membránou (Biomend, Zimmer), která byla fixována k okolní kosti. Mukoperiostální lalok byl dostatečně uvolněn a bez napětí provedena sutura materiálem Cytoplast.

Stehy byly odstraněny po týdnu, tkáň vypadala zdravá a nedošlo ani k obnažení vstřebatelné membrány. Po skončení 3měsíční doby hojení byl k odkrytí implantátů použit mukotom – průbojník. Poté byl na každý implantát na dobu jednoho týdne od odkrytí umístěn vhojovací váleček na tvarování gingivy a kvalitní zhojení tkání před umístěním abutmentů a nasazením definitivních kovokeramických korunek. 

StomaTeam_3_13_Aloplastika

Obr. 7: Šití pomocí Cytoplast
Obr. 8: Snímek opětovného vstupu do oblasti po třech měsících
Obr. 9: Metalokeramické korunky umístěné po 3 měsících.


Diskuze 
Tradiční postupy zavádění implantátů mají několik nevýhod. Patří mezi ně relativně dlouhá doba ošetření a více chirurgických zákroků. Koncepce okamžitého zavedení implantátu představená Lazzaraem byla zaměřena na překonání těchto nedostatků a stala se proto populárním způsobem ošetření. Nicméně, ne vždy je k dispozici extrakční lůžko ideální pro zavedení implantátu, což iniciuje (z důvodu splnění estetických a funkčních požadavků) použití technik, jako je řízená regenerace kosti. Biologický základ pro řízenou regeneraci kosti zahrnuje splnění požadavků pro růst kostí: založení stabilní imobilní základny, uvolňování růstových faktorů a konečně také zachování přísunu krve do zasažené oblasti. 

K regeneraci kosti lze použít jakýkoli kostní transplantační materiál, aby však byly splněny výše uvedené biologické nároky, použili autoři materiál NovaBone®, protože nabízí hned několik výhod. NovaBone® uvolňuje řízeně chemické látky ve formě iontových produktů rozkladu nebo růstové faktory, jako je kostní morfogenetický protein (BMP), a to jejich rozptýlením či rozkladem sítě, čímž se aktivují buňky, které jsou s podněty v kontaktu. Buňky produkují další růstové faktory, které zase stimulují celé generace růstových buněk, aby se samy staly in situ součástí tkání spolu s přítomnými biochemickými a biomechanickými gradienty. NovaBone® rovněž aktivuje celé skupiny genů, jako jsou CD44, IGF2, MMP2, 60S ribozomální protein L6. Velmi výhodná je konzistence tmelu, materiál z defektu nestéká ani se nedrobí. Po smíchání NovaBone® s krví nebo slinami se rozruší vazby mezi křemíkem a kyslíkem, čímž se začne uvolňovat kyselina křemičitá, která kondenzuje a vytváří na povrchu částic záporně nabitý gel. Tento gel slouží k udržení skleněných částic v soudržné hmotě, což napomáhá snadné manipulaci a brání posunu materiálu. Soudržnost NovaBone® Dental Putty zajišťuje ideální umístění a stabilitu augmentátu, dokonce i při irigaci. Má také schopnost přilnout k normální kosti, což pomáhá při opravné modelaci kosti a umožňuje hemostázi. NovaBone® tedy umožňuje úplné zakrytí obnažených závitů implantátu stimulací růstových faktorů a regeneraci kosti pomocí jedinečného fenoménu nazývaného osteostimulace. Další výhodou je, že se materiál štěpu beze zbytku vstřebá a nezbyde po něm nic než přirozená kost. 

Použití membrány přes materiál štěpu má zajistit nejen vytvoření bariéry, ale také napomoci další stabilizaci kostního štěpu. GBR využívající kolagenní membránu výrazně posiluje regeneraci kosti. Kolagenní membrána je také dobře tolerována měkkými tkáněmi a disponuje biologickými vlastnostmi, které napomáhají optimálnímu hojení.  Membrána Biomend má tu výhodu, že vytváří prostor usnadňující umístění štěpu. Má také hemostatické účinky díky schopnosti seskupovat krevní destičky, čímž může usnadnit časnou stabilizaci a dozrání rány. Do doby úplného vstřebání, tj. po dobu 6 až 8 týdnů, je zachována její pevná strukturální celistvost. Tento kolagen typu I je biokompatibilní a resorbuje se katabolickými procesy, zahrnujícími rozklad extracelulárních enzymů a kolagenolytických enzymů, a může být pak nahrazen novým kolagenem. Tato membrána rovněž zabraňuje invaginaci měkkých tkání a díky ní se kortikální destička vytvoří již za 6 až 9 měsíců. 

Závěr 
Závěrem lze říci, že řízená regenerace kosti je dlouhodobým příslibem a hraje hlavní roli při rekonstrukci chrupu pomocí implantátů. Taktéž materiál NovaBone®, doplnění kosti a vznik trabekulární struktury se u takovýchto defektů kosti podílejí na dlouhodobé úspěšnosti.

O autorech:
Dr. Lanka Mahesh je implantolog pracující v Novém Dillí. Je členem a zástupcem International
College of Oral Implantologists (USA) and Indian Society of Oral Implantologists
(mezinárodní a indická společnost pro orální implantology). Absolvoval školení moderní chirurgie v USA a Španělsku. Je také autorem knihy “Practical Guide to Implant Dentistry” vydané nakladatelstvím Quintessence. Často přednáší v Indii a v zahraničí a četně publikuje na témata související s implantologií.
Dr. Prashant Nanda provozuje soukromou praxi v Dillí. 
Dr. Sagrika Shukla je doktorandem na oddělení parodontologie, SGTDental College 
Dr. Manoj Eapen provozuje soukromou praxi v Bangalore.

Poznámka:

Článek byl publikován v časopise StomaTeam 3/2013

Informace o předplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent