informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Rekonstrukce bezzubé dolní čelisti fixním CAD-CAM šroubovaným můstkem neseným šesti implantáty

  Vloženo: 06.09.2013 10:25

 

Téma:
MUDr. Aleš Váňa

Rekonstrukce bezzubé dolní čelisti fixním CAD-CAM šroubovaným můstkem neseným šesti implantáty
MUDr. Aleš Váňa

Proteticky ošetřit bezzubou dolní čelist funkčně zcela vyhovující konvenční celkovou snímatelnou náhradou je velmi obtížné. Limitujícími faktory jsou především anatomické podmínky (rozměry a tvar protézního lože, rozsah pohybu přilehlých měkkých tkání vestibula a podjazykového prostoru, velikost jazyka, situace v protilehlé čelisti), velký vliv má i kvalita provedení všech ordinačních a laboratorních pracovních kroků. Podstatnou roli hraje i sám pacient a jeho schopnost adaptace. Protézová lepidla mohou sice retenci náhrady napomoci, ale jejich efekt je nedostatečný díky malé kontaktní ploše, absenci dokonalého okrajového uzávěru a stálé přítomnosti sliny. Implantologie nabízí řešení problému u bezzubých pacientů, a to prostřednictvím fixní, podmíněně snímatelné nebo i snímatelné suprakonstrukce kotvené na příslušný počet implantátů.

CAD-CAM (computer aided designed–computer aided manufactured) technologie byla v zubním lékařství poprvé použita v roce 1971. Principem je vytvoření virtuálního modelu náhrady pomocí počítačového softwaru a po zadání získaných dat frézovací jednotce je vlastní konstrukce vyrobena počítačem řízenou frézou. Vstupní informace pro designování předtvaru rekonstrukce se získávají skenováním situace, a to jak modelové (pracovní model zhotovený na základě otisku) nebo faktické intraorální (digitální otisk pořízený intraorálním skenerem). Náhrada pak může být vyrobena z titanu, chromkobaltové slitiny nebo keramiky.

Klíčová slova: Bezzuba čelist, implantaty, skenovani, CAD-CAM.bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_1

Klinický případ
Na naše pracoviště se dostavila pacientka (70 let) s žadostí
o fixní ošetření dolní čelisti. Horní celková snímatelná protéza
jí vyhovovala. Situaci dolního zubního oblouku ilustruje
(obr. 1): zkrácený zubní oblouk vlevo, nevyhovující fazetovaný
můstek vpravo s viklavosti 3. stupně, postranní řezáky s viklavostí
2. stupně. Pacientka trvale užívala pouze antihypertenziva
a byla nekuřačka.

Obr. 1: Vstupní ortopantomogram vyhotovený před terapií.
Obr. 2: Ortopantomogram vyhotovený po inzerci implantátů
a extrakcích zubů 33, 43.


Po konzultaci možných variant byl navržen následující
plán léčby:
1.
extrakce zbytkového chrupu s ponecháním zubů 33 a 43
2. zhotovení poloimediátní částečně snímatelné protézy
s drátěnými retenčními sponami jako provizorní ošetření
3. zavedení šesti implantatů
4. podmíněně snímatelný fixní můstek
Předpokládaná doba léčby 4 měsíce.
 

Obr. 3: Pohled do dutiny ústní čtyři týdny po implantaci.
Obr. 4: Pracovní model s pozicemi implantátů a gingivální maskou.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_2

Obr. 5: Vosková šablona s pryskyřičnou bazí a provizorními abutmenty.
Obr. 6: Stav před rekonstrukcí mezičelistních vztahů.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_3

Obr. 7: Upravené voskové šablony. 
Obr. 8: Stav po rekonstrukci mezičelistních vztahů. 

Postup ošetření
Dva týdny po extrakcích zubů 34, 32, 42, 44, 46 a 48 byla zhotovena dolní provizorní částečná snímatelná náhrada kotvená drátěnými retenčními sponami na zbylých, dočasně ponechaných zubech 43, 33. 

Po dvou měsících od extrakcí byla provedena inzerce implantátů v lokalitách 36, 34, 32, 42, 44, 46 fa. Straumann, povrch SLActive, průměr v krčku 4,8 mm Regular Neck, dotažení na 35 N/cm. Transgingivální hojení (obr. 2 a 3). Částečná snímatelná protéza sloužila jako pomůcka pro výrobu chirurgické šablony. Současně byly extrahovány zuby 33 a 43. Parciální protéza byla doplněna o extrahované zuby a její slizniční povrch adaptován na aktuální situaci. 

Za 4 týdny jsme zhotovili otisk otevřenou technikou v individuální lžíci. V laboratoři byl vyroben nedělený pracovní model s gingivální maskou (obr. 4) a na něm skusová šablona (obr. 5). Při rekonstrukci mezičelistních vztahů je nutné bázi skusové šablony přišroubovat alespoň ke dvěma fixturám, aby jeji pozice byla stabilni a nedošlo ke zkresleni vlivem rezilience
sliznice (obr. 69).

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_5

Obr. 9: Korelace s obličejovým skeletem.
Obr. 10: Fyziologický překus a předkus postavených zubů ve vosku zastavených v artikulátoru.
Obr. 11: Pohled z profilu.
Obr. 12: Pohled en face.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_7

Obr. 13: Verifikace podpory měkkých tkání obličeje.
Obr. 14: Wax-up budoucí konstrukce na pracovním modelu.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_8

Obr. 15: Pohled z okluzní roviny.                               Obr. 16: Detail modelace slizničního dosedu.

Před skenováním je nutné vyzkoušet voskový model budoucí rekonstrukce. Model musí splňovat všechny estetické i funkční parametry (obr. 1013). Podle něj se pak vymodeluje nosná konstrukce určena pro skenovaní. První sken zachytí povrch pracovního modelu a polohu fixtur s pomocí skenovacích tělísek (scan body). Druhé skenování přenáší model konstrukce. Je možné provést ještě třetí skenování reliéfu měkkých tkání. Získaná data se odešlou do frézovacího centra (obr. 1719). 

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_9

Obr. 17: Scan pracovního modelu s wax-up náhrady.
Obr. 18: Scan z roviny slizničního dosedu.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_10

Obr. 19: Scan okluzní roviny.
Obr. 20: Wax-up a vyfrézovaná konstrukce.
 

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_11

Obr. 21: Finální chromkobaltová konstrukce.
Obr. 22: Konstrukce při kontrole pasivní přesnosti na modelu.

Hotová konstrukce (chromkobaltová slitina) byla doplněna o voskový model těla a zubní oblouk (kompozitní zuby VITA Physiodens) a vyzkoušena v ústech (obr. 24 a 25). Po dokončení v laboratoři byl podmíněně snímatelný můstek fixován šroubky silou 35 N/cm (obr. 2629), vstupy ke šroubkům uzavřeny kompozitním materiálem. Znovu revidujeme funkční a estetický výsledek práce (obr. 30–32). Na závěr jsme zhotovili kontrolní ortopantomogram (obr. 33).

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_12

Obr. 23: Detail slizniční plochy s dosedy na implantáty.
Obr. 24: Zkouška pasivní přesnosti v ústech s postavenými zuby ve vosku.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_13

Obr. 25: Konfekční pryskřičné zuby.
Obr. 26: Finální náhrada.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_13

Obr. 27: Pohled na leštěný slizniční dosed.
Obr. 28: Podmíněně snímací náhrada v ústech před uzávěrem štol kompozitem.

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_15

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_16 bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_17

bezzuba_celist_CADCAM_st_4_13_16

Obr. 29: Předané náhrady nebo nahradit fixní za podmíněně snímatelný.
Obr. 30: Pohled en face.
Obr. 31: Pohled z profilu po předání protetických prací.
Obr. 32: Pohled z profilu při úsměvu pacientky.
Obr. 33: Vyhotovený ortopantomogram po ukončení terapie. 

Diskuse
Základním problémem u konstrukcí kotvených na implantáty byla v minulosti jejich pasivní přesnost. Jediným řešením bylo precizování laserovým svarem (CresoTitan). Díky CAD-CAM technologii lze dosáhnout přesnosti 510 mikrometrů. Doporučuje se vždy použít nové otiskovací díly a repliky fixtur.

Výhodou podmíněně snímatelné rekonstrukce, kterou jsem prezentoval, je její přímé spojení s fixturami, tedy bez dalšího mezičlánku abutmentů. Tím odpadají problémy s event. mikrospárou na rozhraní abutmentu a suprakonstrukce. Relativní nevýhodou popsaného postupu je nutnost pořízení skenovacího přístroje ať již laboratorního (Cares scanner, Straumann, Dental wings, 3Shape) či ordinačního (i Tero fa. Cadent, 3M Espe Lava C. O. S., 3Shape Trios). Rovněž je třeba zvolit vhodný tvar krčkové partie implantátů, jejichž výběr je omezený. Potíže může způsobit také vyraznější disparalelita zavedených implantátů.

Obecně lze konstatovat, že digitalizace pracovního postupu zhotovení zubních náhrad přináší nesporné výhody jak ve výsledné přesnosti rekonstrukce, tak i ve zjednodušení výroby.

MUDr. Aleš Váňa

MUDr_Ales-Vana

V roce 2003 absolvoval LF UK v Plzni obor stomatologie.
V letech
2003–2007 pracoval v soukromé ordinaci MUDr. Slezáčka, střídavě v Praze a Jindřichově Hradci.
V roce 2007 založil v Praze soukromé stomatologické centrum AV dental, kde v současnosti působí jako vedoucí lékař.
Zabývá se
praktickým zubním lékařstvím se specializací v oboru implantologie.
V roce 2011 získává osvědčení odbornosti v Parodontologii a Stomatochirurgii.
V roce 2012 se stává členem ITI
(International Team for Implantology).
Je též členem Implantologického
klubu ČR (IKČR).
Působí externě jako konzultant
v privátních praxích v Praze.

Kontakt: info@avdental.cz

Poznámka:

Článek byl publikován v časopise StomaTeam 4/2013

Informace o předplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent