|
Rekonstrukce bezzubé dolní èelisti fixním CAD-CAM šroubovaným mùstkem neseným šesti implantáty
MUDr. Aleš Váòa
Proteticky ošetøit bezzubou dolní èelist funkènì zcela vyhovující konvenèní celkovou snímatelnou náhradou je velmi obtížné. Limitujícími faktory jsou pøedevším anatomické podmínky (rozměry a tvar protézního lože, rozsah pohybu pøilehlých mìkkých tkání vestibula a podjazykového prostoru, velikost jazyka, situace v protilehlé èelisti), velký vliv má i kvalita provedení všech ordinaèních a laboratorních pracovních krokù. Podstatnou roli hraje i sám pacient a jeho schopnost adaptace. Protézová lepidla mohou sice retenci náhrady napomoci, ale jejich efekt je nedostateèný díky malé kontaktní ploše, absenci dokonalého okrajového uzávìru a stálé pøítomnosti sliny. Implantologie nabízí øešení problému u bezzubých pacientù, a to prostøednictvím fixní, podmínìnì snímatelné nebo i snímatelné suprakonstrukce kotvené na pøíslušný poèet implantátù.
CAD-CAM (computer aided designed–computer aided manufactured) technologie byla v zubním lékaøství poprvé použita v roce 1971. Principem je vytvoøení virtuálního modelu náhrady pomocí počítačového softwaru a po zadání získaných dat frézovací jednotce je vlastní konstrukce vyrobena poèítaèem øízenou frézou. Vstupní informace pro designování pøedtvaru rekonstrukce se získávají skenováním situace, a to jak modelové (pracovní model zhotovený na základì otisku) nebo faktické intraorální (digitální otisk poøízený intraorálním skenerem). Náhrada pak mùže být vyrobena z titanu, chromkobaltové slitiny nebo keramiky.
Klíèová slova: Bezzuba èelist, implantaty, skenovani, CAD-CAM.
Klinický pøípad
Na naše pracovištì se dostavila pacientka (70 let) s žadostí
o fixní ošetøení dolní èelisti. Horní celková snímatelná protéza
jí vyhovovala. Situaci dolního zubního oblouku ilustruje
(obr. 1): zkrácený zubní oblouk vlevo, nevyhovující fazetovaný
mùstek vpravo s viklavosti 3. stupnì, postranní øezáky s viklavostí
2. stupnì. Pacientka trvale užívala pouze antihypertenziva
a byla nekuøaèka.
Obr. 1: Vstupní ortopantomogram vyhotovený pøed terapií.
Obr. 2: Ortopantomogram vyhotovený po inzerci implantátù
a extrakcích zubù 33, 43.
Po konzultaci možných variant byl navržen následující
plán léèby:
1. extrakce zbytkového chrupu s ponecháním zubù 33 a 43
2. zhotovení poloimediátní částeènì snímatelné protézy
s drátìnými retenèními sponami jako provizorní ošetøení
3. zavedení šesti implantatù
4. podmínìnì snímatelný fixní mùstek
Pøedpokládaná doba léèby – 4 mìsíce.
Obr. 3: Pohled do dutiny ústní ètyøi týdny po implantaci.
Obr. 4: Pracovní model s pozicemi implantátù a gingivální maskou.
Obr. 5: Vosková šablona s pryskyøiènou bazí a provizorními abutmenty.
Obr. 6: Stav pøed rekonstrukcí mezièelistních vztahù.
Obr. 7: Upravené voskové šablony.
Obr. 8: Stav po rekonstrukci mezièelistních vztahù.
Postup ošetøení
Dva týdny po extrakcích zubù 34, 32, 42, 44, 46 a 48 byla zhotovena dolní provizorní částeèná snímatelná náhrada kotvená drátìnými retenèními sponami na zbylých, doèasnì ponechaných zubech 43, 33.
Po dvou mìsících od extrakcí byla provedena inzerce implantátù v lokalitách 36, 34, 32, 42, 44, 46 fa. Straumann, povrch SLActive, prùmìr v krèku 4,8 mm – Regular Neck, dotažení na 35 N/cm. Transgingivální hojení (obr. 2 a 3). Èásteèná snímatelná protéza sloužila jako pomùcka pro výrobu chirurgické šablony. Souèasnì byly extrahovány zuby 33 a 43. Parciální protéza byla doplnìna o extrahované zuby a její sliznièní povrch adaptován na aktuální situaci.
Za 4 týdny jsme zhotovili otisk otevøenou technikou v individuální lžíci. V laboratoøi byl vyroben nedìlený pracovní model s gingivální maskou (obr. 4) a na nìm skusová šablona (obr. 5). Pøi rekonstrukci mezièelistních vztahù je nutné bázi skusové šablony pøišroubovat alespoò ke dvìma fixturám, aby jeji pozice byla stabilni a nedošlo ke zkresleni vlivem rezilience
sliznice (obr. 6–9).
Obr. 9: Korelace s oblièejovým skeletem.
Obr. 10: Fyziologický pøekus a pøedkus postavených zubù ve vosku zastavených v artikulátoru.
Obr. 11: Pohled z profilu.
Obr. 12: Pohled en face.
Obr. 13: Verifikace podpory mìkkých tkání oblièeje.
Obr. 14: Wax-up budoucí konstrukce na pracovním modelu.
Obr. 15: Pohled z okluzní roviny. Obr. 16: Detail modelace sliznièního dosedu.
Pøed skenováním je nutné vyzkoušet voskový model budoucí rekonstrukce. Model musí splòovat všechny estetické i funkèní parametry (obr. 10–13). Podle nìj se pak vymodeluje nosná konstrukce urèena pro skenovaní. První sken zachytí povrch pracovního modelu a polohu fixtur s pomocí skenovacích tìlísek (scan body). Druhé skenování pøenáší model konstrukce. Je možné provést ještì tøetí skenování reliéfu mìkkých tkání. Získaná data se odešlou do frézovacího centra (obr. 17–19).
Obr. 17: Scan pracovního modelu s wax-up náhrady.
Obr. 18: Scan z roviny sliznièního dosedu.
Obr. 19: Scan okluzní roviny.
Obr. 20: Wax-up a vyfrézovaná konstrukce.
Obr. 21: Finální chromkobaltová konstrukce.
Obr. 22: Konstrukce pøi kontrole pasivní pøesnosti na modelu.
Hotová konstrukce (chromkobaltová slitina) byla doplnìna o voskový model tìla a zubní oblouk (kompozitní zuby VITA Physiodens) a vyzkoušena v ústech (obr. 24 a 25). Po dokonèení v laboratoøi byl podmínìnì snímatelný mùstek fixován šroubky silou 35 N/cm (obr. 26–29), vstupy ke šroubkùm uzavøeny kompozitním materiálem. Znovu revidujeme funkèní a estetický výsledek práce (obr. 30–32). Na závìr jsme zhotovili kontrolní ortopantomogram (obr. 33).
Obr. 23: Detail sliznièní plochy s dosedy na implantáty.
Obr. 24: Zkouška pasivní pøesnosti v ústech s postavenými zuby ve vosku.
Obr. 25: Konfekèní pryskøièné zuby.
Obr. 26: Finální náhrada.
Obr. 27: Pohled na leštìný sliznièní dosed.
Obr. 28: Podmínìnì snímací náhrada v ústech pøed uzávìrem štol kompozitem.
 
Obr. 29: Pøedané náhrady nebo nahradit fixní za podmínìnì snímatelný.
Obr. 30: Pohled en face.
Obr. 31: Pohled z profilu po pøedání protetických prací.
Obr. 32: Pohled z profilu pøi úsmìvu pacientky.
Obr. 33: Vyhotovený ortopantomogram po ukonèení terapie.
Diskuse
Základním problémem u konstrukcí kotvených na implantáty byla v minulosti jejich pasivní pøesnost. Jediným øešením bylo precizování laserovým svarem (CresoTitan). Díky CAD-CAM technologii lze dosáhnout pøesnosti 5–10 mikrometrù. Doporuèuje se vždy použít nové otiskovací díly a repliky fixtur.
Výhodou podmínìnì snímatelné rekonstrukce, kterou jsem prezentoval, je její pøímé spojení s fixturami, tedy bez dalšího mezièlánku – abutmentù. Tím odpadají problémy s event. mikrospárou na rozhraní abutmentu a suprakonstrukce. Relativní nevýhodou popsaného postupu je nutnost poøízení skenovacího pøístroje – a již laboratorního (Cares scanner, Straumann, Dental wings, 3Shape) èi ordinaèního (i Tero fa. Cadent, 3M Espe Lava C. O. S., 3Shape Trios). Rovnìž je tøeba zvolit vhodný tvar krèkové partie implantátù, jejichž výbìr je omezený. Potíže mùže zpùsobit také vyraznìjší disparalelita zavedených implantátù.
Obecnì lze konstatovat, že digitalizace pracovního postupu zhotovení zubních náhrad pøináší nesporné výhody jak ve výsledné pøesnosti rekonstrukce, tak i ve zjednodušení výroby.
MUDr. Aleš Váòa
V roce 2003 absolvoval LF UK v Plzni obor stomatologie.
V letech 2003–2007 pracoval v soukromé ordinaci MUDr. Slezáèka, støídavì v Praze a Jindøichovì Hradci.
V roce 2007 založil v Praze soukromé stomatologické centrum AV dental, kde v souèasnosti pùsobí jako vedoucí lékaø.
Zabývá se praktickým zubním lékaøstvím se specializací v oboru implantologie.
V roce 2011 získává osvìdèení odbornosti v Parodontologii a Stomatochirurgii.
V roce 2012 se stává èlenem ITI (International Team for Implantology).
Je též èlenem Implantologického klubu ÈR (IKÈR).
Pùsobí externì jako konzultant v privátních praxích v Praze.
Kontakt: info@avdental.cz |
