informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Nové estetické rozměry rozsáhlých náhrad nesených implantáty část I.

  Vloženo: 09.09.2013 11:51

 

Téma:
Dr. Aldo Zilio

Nové estetické rozměry rozsáhlých náhrad nesených implantáty část I.
Dr. Aldo Zilio
 

Jedním z častých témat, a dosud nikoli plně zaměřených na náš obor, je konstrukce velkých náhrad nesených implantáty, ať již fazetovaných pryskyřicí nebo keramikou. Nyní je tomu v zásadě již několik let, co pokrok v oblasti materiálů a regenerativních technik umožnil zavádět implantáty i tam, kde by to dříve bylo nemožné. Díky tomuto klinickému vývoji často my v laboratoři zjišťujeme, že musíme řešit případy, které jsou z hlediska zvládnutí velice složité, a to jak co do složitosti jejich designu, tak i technických obtíží souvisejících se snahou dosáhnout optimálních výsledků. O tom, který materiál je pro výrobu těchto struktur nejlepší se doposud hodně diskutuje. Existují názorové směry (švédské a americké), které dávají obecně u šroubovaných náhrad přednost použití pryskyřice nebo kompozita. V Itálii je ale zase trend podporovat použití cementovaných náhrad fazetovaných keramikou. Oba systémy mají svá omezení a nejednoznačné aspekty, ale oba mají také určité jistoty. Funkčnost pryskyřic a kompozit se ve velmi krátkém čase zhoršuje vlivem účinku interakce, ke které dochází mezi vstřebáváním tekutin a silami vznikajícími na funkční úrovni. Naproti tomu u keramiky, která reaguje na tento typ napětí výborně, zůstává skryté riziko odlamování. Můžeme konstatovat, že pracujeme podle protichůdných pokynů, které vedou do dvou odlišných paralelních světů.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_1

Obr. 1–3: Řez přirozenými zuby pod mikroskopem vystavený různým světelným intenzitám. 

V posledních letech jsme pomohli vyvinout nové pracovní techniky s relativně mladým materiálem, jakým je zirkon. Ze svého úhlu pohledu věřím, že použití a vývoj tohoto materiálu má velký potenciál pro rozvoj a mohl by vést k ideálnímuřešení. 

Jednou z nejnáročnějších a nejsložitějších výzev, kterým ve stomatologii čelíme, se týká estetiky rozsáhlých rekonstrukcí kotvených implantáty. U těchto typů prací se pojetí estetiky pohybuje ve dvou rozměrech. Bílý rozměr, se kterým jsme všichni obeznámeni, s jeho zásadami a přísnými pravidly, a růžový rozměr, který se stává stále důležitější ve smyslu bezproblémového začlenění náhrady. Při mé práci získala pozornost věnovaná výběru základního materiálu rekonstrukce stejnou důležitost, jakou má morfologie a vrstvení. Pokud dorazí do laboratoře takovéto typy náhrad, obvykle ověřujeme v ordinaci na základě výchozí klinické situace to nejvhodnější řešení. Někdy je řešením, které preferujeme, použití zirkonu, ať již vrstveného nebo monolitického: z řeckého Monolitos, význam vyrobený z jednoho kusu. Je-li za prioritu považována estetika, obecně dáváme přednost použití vrstvené keramiky, protože máme větší možnosti individualizace práce.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_2

Obr. 4: Počáteční model se šesti implantáty ve tvaru šestihranu.
Obr. 5: Hotová vosková modelace horního oblouku.
Obr. 6: Duplikát z polyuretanové pryskyřice.
Obr. 7: Pohled na spodní stranu náhrady po ručním obroušení.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_3

Obr. 8: Pohled na horní stranu náhrady zachovávající tvar lingválních a okluzálních plošek.
Obr. 9: Oblouk po dobarvení a sintrování.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_5

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_6 

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_7

Obr. 10–12: Pohled na náhradu ze strany. Na oblasti měkkých tkání a ve frontálním úseku byla nanášena keramika. Konečný výsledek.

Obr. 13: Vysoká translucence zirkonu.

Použití monolitických technologií, zachovávajících funkční plošky, obvykle s okluzí z čistého zirkonu, nelze nicméně podceňovat. Toto řešení je vhodné upřednostnit v případech, kdy pacienti trpí bruxismem nebo mají vertikálně málo prostoru.

Jak již v podstatě víme, u těchto rozsáhlých rekonstrukcí, a zejména pak jedná-li se o antagonisty, existuje neustále skryté riziko odlomení povrchové vrstvy vlivem nadměrného zatížení, ke kterému dochazí z důvodu absence parodontu fungujícího jako tlumič nárazů. V této chvíli dosud považuji za nevyhovující uchýlit se k celé monolitické rekonstrukci, a to ve frontální estetické zóně. Přestože jsou jejich výsledky dobré, hlavní problém těchto náhrad zhotovených pouze ze zirkonu spočívá ve srovnání s přirozenými zuby a vrstvenou keramikou v plasticitě a nepohyblivosti materiálu (obr. 13). Rozdíl je obzvláště patrný z hlediska různých indexů lomu materiálu. Ten se sám o sobě projevuje u zirkonu ve srovnání s dentinem a sklovinou v menší translucenci. Z tohoto důvodu se v tomto okamžiku raději uchyluji k ponechání funkční okluzální části z čistého zirkonu a na estetické prvky používám vrstvenou keramiku. 

Moje preference v použití monolitického zirkonu nebo fazetování jsou dány důležitými mechanickými a fyzikálními vlastnostmi tohoto materiálu. Ty jsou hlavními výhodami:
1. Struktura je velice přesná a odolná vůči následným pálením.
2. Zachovává správnou dynamiku světla.
3. Konstrukce je určitě estetičtější díky absenci kovu a šedých tónů, které mohou v různé míře ovlivnit fazetovací materiály.
4. Absolutní tuhost výztuže zirkonu zabraňuje, ve srovnání s kovem, pružení a tudíž i nežádoucímu zatížení působícímu na implantáty. 

U klinického případu, který uvidíme (obr. 47) byly pro výběr materiálu rozhodující především právě tyto aspekty. Umístění implantátů vytvořilo ve frontálním úseku extrémně dlouhý a zatížený nosník. Z toho důvodu jsme se rozhodli použít ke zhotovení základní konstrukce zirkon.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_7

Obr. 14–17: Konečný výsledek. Hluboký a přirozený dojem vrstvení i při redukované tloušťce keramiky a dobrá imitace růžových prvků. Okluzální otvory pro šroubky byly uzavřeny malými kompozitními inlejemi. 

Z důvodu dalšího vyztužení byly všechny okluzální a funkční zóny na řezácích zhotoveny pomocí monolitické techniky. Na základě počáteční voskové modelace, po odublování, jsme získali velmi přesný pryskyřičný nosník, u kterého jsme v ústech pacienta ozkoušeli pasivitu. Práce byla zhotovena pomocí techniky manuálního záznamu drah za použití pantografu Zirkonzahn. Infiltrace byla provedena pomocí štětečku a různě zbarvených tekutin (obr. 8 a 9). 

Použitý materiál je vysoce translucentní (obr. 1013). Udělali jsme první pálení dásňových hmot a poté jsme se rozhodli pro vrstvení pouze ve frontální vestibulární oblasti, přičemž zbývající části náhrady zůstanou vcelku. Konečný výsledek je potěšující. Dosáhli jsme dobré estetiky za použití malého množství materiálu a vrstvení vypadá hluboké a přirozené. Je to dáno správnou kombinací mezi vysoce translucentním zirkonem, který v tomto případě nahrazuje dentin, a správným kontrastem, kterého se dosáhne vyváženým použitím sklovinných keramik (obr. 1417). Nakonec jsme vyrobili malé kompozitní inleje, jejichž úkolem je zakryt otvory pro šroubky, které budou připevněny později. 

U druhého případu, který popíšeme, lze vidět, jak je použití pryskyřičných materiálů často neuspokojivé. Dotyčný pacient nosil snímatelnou náhradu s okamžitým zatížením, která byla již po jednom roce velmi zničená a opotřebená (obr. 18 a 19).

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_8

Obr. 18 a 19: Počáteční stav.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_9

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_10

Obr. 20 a 21: Artikulace zubů a esteticko-fonetická zkouška.
Obr. 22 a 23: Abutmenty vytvořené frézováním.
Obr. 24: Opakování estetické zkoušky s náhradou z polyuretanové pryskyřice.
Obr. 25: Kontrola funkčních a pasivních pohybů.
Obr. 26 a 27: Nosníky zredukované a připravené ke skenování.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_11

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_12

Obr. 28–33: Pohled na design na monitoru. 

Osobně se domnívám, že pryskyřičné materiály (nebo kompozita) nejsou vhodné pro to, aby dlouhodobě odolávaly silnému zatížení, kterému jsou vystaveny při různých procesech žvýkání. Obecně jsou to materiály (běžně prodávané pryskyřičné nebo kompozitní zuby) vytvořené tak, aby splňovaly běžné požadavky snímatelných náhrad. Použijí-li se v kombinaci se strukturami nesenými implantáty, ať již kovovými nebo zirkonovými, projeví se jejich omezení. 

V tomto případě jsme byli požádáni, abychom co nejestetičtěji nahradili snímatelné náhrady s okamžitým zatížením v obou obloucích. Rozhodli jsme se tedy zhotovit základní konstrukci ze zirkonu, na který bude poté individuálně vrstvena keramika.

Prvním nezbytným krokem po řádném zhotovení dvou otisků a jejich kontrole pomocí klíče z kompozitní pryskyřice nebo sádry (dle výběru), je vytvoření skusových registrátů. V tomto případě jsme dali přednost zachování stávajícího vertikálního rozměru, který se z hlediska funkce osvědčil po dobu několika měsíců. Za tímto účelem jsme do artikulátoru přímo sestavili již existující dva pryskyřičné oblouky s novými definitivními modely. Tímto způsobem jsme zachovali část informací potřebných pro zahájení další fáze, která vyžadovala výměnu řady zubů za účelem správné esteticko-funkční analýzy (obr. 20 a 21). Jak již bylo uvedeno, tento krok je velice důležitý, ne-li zásadní, pro další postup práce. V této chvíli je nutné udělat veškeré korekce a úpravy. Je lepší požádat o další kontroly, než pokračovat v práci s pochybnostmi.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_13

Obr. 34 až 37: Nosníky po frézování.

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_14

Obr. 38 a 39: Detaily dobarvování. 

Musíme mít na zřeteli, že později, během nanášení keramiky, budou změny v objemu, kterých můžeme dosáhnout, pouze minimální. Musí byt také pečlivě zkontrolována pozice incizálních hran, které musí být dány logikou fonetiky a směrem celkového postupu výroby náhrady.

Základními principy jsou ty, kterými se obecně řídí zhotovování náhrad (bipupilární linie Speeova křivka Frankfurtská rovina atd.). Po kontrole správného postaveni zubů můžeme přistoupit k fázi navrhování náhrady. Všechny tyto kroky mají zásadní význam, a to i v případech jako je tento, které budou realizovány za pomoci CAD/CAM systémů. Podle mého názoru není prakticky možné navrhovat takto složité konstrukce pouze na monitoru, bez dalších zásadních informací.

Pouze v této fázi, po konečném posouzení estetiky a fonetiky, můžeme učinit nejlepší a informované rozhodnutí o typu náhrady, které chceme dosáhnout. Náhrady s okamžitým zatížením již představují díky našroubování určité pohodlí. Toto řešení ale zcela neuspokojovalo estetické požadavky pacienta, kterému nevyhovovaly patrné otvory. Při výrobě šablon získaných z vestibulární a okluzální výstavby zubů jsme získali pocit, že i navzdory obtížím souvisejícím se III. třídou, bychom přeci jen mohli zhotovit náhradu cementovanou. Problém se týkal především horní čelisti. Pahýly jsou v těchto případech často na překážku vytvoření správné anatomie lingválních plošek v důsledku nadměrného objemu v zadní incizální oblasti, čímž mohou nepříznivě ovlivnit fonetiku. K tomuto dochází zejména u těch tříd anomálií, kde potřebujeme z estetických a funkčních důvodů vestibulární prodlouženi frontálního úseku. Díky předchozí práci můžeme z prefabrikovaných prvků vyrobit ve dvou stupních frézováním deset pahýlů v horní a sedm pahýlů v dolní čelisti (obr. 22 a 23).

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_15

estetika_rozsahle_nahrady_st_4_13_16

Obr. 40 až 42: Kontrolní fáze a konečná úprava. 

Dalším krokem je výroba prototypů obou oblouků odublováním přesným silikonem a odlitím polyuretanovou pryskyřici. Výsledkem jsou přesné kopie obou oblouků v konečném objemu a tvaru, které lze vyjmout a vyzkoušet na pacientovi, čímž se potvrdí předem vytvořená pasivita. Pokud tomu tak není, můžeme zasáhnout formou přemístění jedné nebo více částí. Po návratu do laboratoře se práce opískuje a obrousí tak, aby získala objem vyhovující následnému fazetování (obr. 2427). 

V tomto bodě vytvoříme sken, po němž bude následovat frézování a po dobarvení také sintrování zirkonu v keramické peci. Mým záměrem není analyzovat výrobní procesy, které lze použít k výrobě základní konstrukce. Na trhu existuje mnoho frézovacích systémů, které považuji za vyhovující (obr. 2842).

Pokračování v příštím vydání StomaTeamu.

Autor:

Dr.Aldo_Zilio

Dr. Aldo Zilio, MDT je od roku 1982 vlastníkem laboratoře ve Vicenza. Účastnil se kurzů různých úrovní vedených nejvýznamnějšími přednášejícími v oboru. Od roku 2004 do roku 2008 vedl kurz věnovaný protetickým náhradám na univerzitě v Chieti. Aldo přednášel na 45 konferencích v Itálii a 35 v zahraničí na témata jako je estetika, presovaná keramika, vrstvení na kov a zirkon, a hlavní formy náhrad ze zirkonu nesených implantáty. Vydal celou řadu článků v některých z nejprestižnějších časopisů v oboru, jak v Itálii, tak i v mnoha různých dalších zemích. Vydal knihu "Zirkon síla světla", která byla přeložena do šesti jazyků. Od ledna 2011 je technickým konzultantem společnosti Wieland Dental.

Ukázka z knihy Zirconia – The Power of Light
Podrobnosti naleznete na www.stomateam.cz/knihy, kde si publikaci můžete také objednat.

Poznámka:

Článek byl publikován v časopise StomaTeam 4/2013

Informace o předplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent