|
Ošetøení bezzubé dolní èelisti pomocí kónických styèných abutmentù – zjednodušený postup s použitím divergentnì zavedených implantátù
Dr. Lyndon F. Cooper, Dr. Ghadeer Thalji
Ošetøení bezzubé dolní èelisti dentálními implantáty je z hlediska samotných implantátù velice úspìšné. Jak naznaèují souèasné studie, pomìrnì èasté komplikace se týkají protetických suprastruktur. Mnohé z tìchto komplikací souvisí s tvarem protetické náhrady a jsou pøisuzovány designu základní konstrukce, která podléhá významným ohybovým momentùm a napìtí. Zámìrnì disparalelní inzerce implantátù, jejíž klinickou oprávnìnost potvrdila nedávno publikovaná retrospektivní studie dokládající více než 98% úspìšnost této techniky,2 tak vyvrátila názor, že dolní èelist je parasymfyzeální.1 Distální sklon koncových implantátù, podpírajících v dolní èelisti fixní náhrady nesené implantáty, vyžaduje použití abutmentù, které geometricky vyrovnávají neparalelní umístìní implantátù a umožòují relativní paralelitu abutmentù. Cílem této kazuistiky je ukázat alternativní použití kónických styèných abutmentù za úèelem zjednodušení konstrukce fixní náhrady nesené implantáty v dolní èelisti, v tomto pøípadì ètyømi implantáty s pøedem urèeným odchýlením.
Diagnóza a plán ošetøení
57letý pacient se dostavil na ošetøení bezzubé dolní èelisti. Klinické vyšetøení odhalilo nerekonstruovatelný kariezní horní levý špièák a první premolár a obrácený skus horního levého postranního øezáku (obr. 1a–c). Po pøedložení možností ošetøení dolní bezzubé èelisti, které zahrnovaly konvenèní snímatelnou náhradu, snímatelnou náhradu kotvenou na implantátech a fixní náhradu nesenou implantáty, si pacient zvolil rehabilitaci formou ètyø implantátù nesoucích fixní náhradu vyrobenou z titanové slitiny a fazetovanou pryskyøici.
Obr. 1a: Frontální snímek situace pøed ošetøením s nasazenou snímatelnou náhradou
Obr. 1b: Snímek situace pøed ošetøením – okluzální pohled na horní èelist
Obr. 1c: Snímek situace pøed ošetøením – okluzální pohled na dolní èelist
Obr. 2a: Klinický záznam stavu chrupu pøed ošetøením.
Obr. 2b: Panoramatický snímek situace pøed ošetøením.
Obr. 2c: Periapikální RTG snímek dokládající nerekonstruovatelnou kariézní lézi.
Obr. 3: Frontální snímek zkoušky voskového modelu náhrady v ústech.
Ošetøení bylo naplánováno na základì informací získaných z klinického vyšetøení, RTG snímkù a panoramatického RTG snímku (obr. 2a–c). Pro lepší vizualizaci navrhované fixní náhrady horního postranního øezáku a prvního premoláru vlevo byla zhotovena vosková modelace.
Pøedloha náhrady zubù v dolní èelisti byla vymodelována z vosku tak, aby zajistila optimální pozici zubù pro navrhovanou provizorní a definitivní náhradu (obr. 3). Mezièelistní vztah III. tøídy byl postavením zubù upraven na vztah I. tøídy. Po analýze situace a získání informovaného souhlasu byla provedena další diagnostická opatøení potøebná pro chirurgický zákrok.
Voskový model dolní náhrady byl zakyvetován a protéza vyrobena z teplem polymerující pryskyøice (Lucitone 199, DENTSPLY, York, PA, USA) konvenèni technikou za použití tlaku. Poté byla protéza odublována a vyrobena replika pomocí rentgen kontrastní pryskyøice (Biocryl-X Radiopaque Acrylic Resin; Great Lakes Orthodontics, Tonwanda, NY, USA (obr. 4a–b).
 
Obr. 4a: Laboratorní silikonový model s již vyrobenou náhradou pro dolní èelist.
Obr. 4b: Náhrada pro dolní èelist spolu s jejím duplikátem z rentgen kontrastní pryskyøice.
Obr. 5a: Šikmý pohled na navrhované pozice implantátù v dolní èelisti tak, jak byly zachyceny na dìleném a formátovaném snímku pomocí softwaru Facilitate TM.
Byl zhotoven CBCT snímek dolní èelisti s nasazenou rentgen kontrastní šablonou a soubory DICOM byly importovány do softwaru pro plánovaní Facilitate™(DENTSPLY Implants). Do parasymfyzeálního úseku dolní èelisti byly lokalizovány ètyøi implantáty v odpovídajícím vztahu k chirurgické šablonì (obr. 5a). Výbìr a zavedení implantátù byl proveden s ohledem na a) primární stabilitu a osseointegraci, b) rozměry náhrady, a c) minimální délku náhrady pøizpùsobenou rozložení implantátù. Zámìrem cíleného plánování bylo zajistit, aby byly všechny ètyøi implantáty delší než 10 mm, jejich vzájemná vzdálenost ne kratší než 10 mm a více než 10 mm mezi frontálním a distálním implantátem,3, 4 což umožní vyrobit konstrukci zahrnující jeden premolár a jeden molár (zhruba 15 mm). Bylo tedy nutné zavést distální implantáty šikmo od osy paralelity (obr. 5b) a provést plastiku alveolu.
Chirurgický zákrok
Do parasymfyzeální oblasti dolní èelisti byly zavedeny ètyøi implantáty (OsseoSpeed (TM) TX, 4.0S × 11 mm (do oblasti zubù 21, 26, 28), 3,5 S × 11 mm (do oblasti zubu 23); (DENTSPLY Implants, Waltham, MA USA). V lokální anestezii byl v rozsahu levého až pravého moláru dolní èelisti mobilizován mukoperiostální lalok. V oblasti mezi levým a pravým premolárem byla provedena alveoloplastika s odstranìním zhruba 4 mm krestální kosti (obr. 6a).
Obr. 5b: Èelní pohled na pozice implantátù navrhované pomoci softwaru Facilitate TM.
Obr. 5c: Boèní pohled zleva na navrhované pozice implantátù zachycující distální odchýlení koncových implantátù.
To vedlo k obnažení alveolárního høebene dolní èelisti v bukolingvální šíøi zhruba 5–6 mm a k získání dalších 3 mm ve prospìch rozmìrù náhrady. Pomocí chirurgické šablony s vodícími otvory o prùmìru 2,5 mm, zajišujícími správnou orientaci inzerce implantátù, byly vypreparovány primární štoly o prùmìru 2,0 mm do hloubky 4–5 mm. Po ovìøení správného smìru byla každá z nich postupnì prohloubena na 11,0 mm a šíøku 3,7 mm v oblastech zubù 21, 26, 28 a na 11,0 mm a 3,2 mm v oblasti zubu 23, jak bylo uvedeno v doporuèeném postupu výrobce implantátù (obr. 6b). Následnì byly do každé štoly zavedeny implantáty 11,0 mm × 4,0 mm nebo 11,0 mm × 3,5 mm s kvalitní primární stabilitou (obr. 6c).
Poté byl na každý ze ètyø implantátù ruènì našroubován kónický styèný abutment (Uni-abutments, DENTSPLY Implants) a provedena sutura (obr. 7a–b). Na každý ze spojovacích abutmentù s kónusem 20 stupòù byly pouze tlakem prstù našroubovány konfekèní titanové provizorní cylindry (DENTSPLY Implants) s šestihrannými šroubky. Pøístupové otvory cylindrù byly zaplnìny otiskovacím materiálem VPS (adièní silikon). Baze celkové protézy byla odlehèena a pøizpùsobena provizorním cylindrùm, její okraj zùstal v celém rozsahu neporušený. Kontrola okluzních kontaktù potvrdila správnou maximální interkuspidaci náhrady v centrálním mezièelistním vztahu, provizorní cylindry nenarušily pøesnost dosednutí náhrady. V této pozici byl každý ze ètyø provizorních cylindrù pøipevnìn pomocí samopolymerující pryskyøice do náhrady. Nasazení kofferdamu bìhem tohoto výkonu zabránilo zateèení pryskyøice pod cylindry. Takto adaptovaná náhrada byla poté upravena redukcí okrajù a její rozsah zmenšen v rozsahu meziálních hrbolkù prvních molárù. Náhrada byla fixována pomocí ètyø šestihranných šroubkù a pøístupové otvory byly zaplnìny adièním silikonem.
Obr. 6a: Alveoloplastika provádìná na alveolárním høebeni dolní èelisti.
Obr. 6b: Osteotomie provádìná v rámci pøípravy na zavedení ètyø implantátù OsseoSpeed (TM) TX.
Obr. 6c: Zavádìní implantátu 4.0 x 11.0 mm OsseoSpeed (TM) TX do oblasti zubu 21.
Obr. 7a: Konické styèné abutmenty (UniAbutments, DENTSPLY Implants) ruènì našroubované na místo v dobì chirurgického zákroku. Všimnìte si, že 4 mm délky tvoøí otevøený pøistup k rozhraní abutmentu a náhrady. Potøebnou korekci sklonu poskytuje 20stupòový sklon rozhraní.
Obr. 7b: Schematický nákres odhaluje konstrukci komponentù v podobì konického tvaru styèné plochy abutmentu (b) uvnitø 4,0 mm implantátu (c). 4mm abutment snadno projde 2–3 mm sliznice a odhalí obvodové rozhraní, které je oporou 20stupòového rozhraní pro mùstkový cylindr (a). Šroubek (d) pak pøipojuje náhradu k abutmentu.
Zhotovování definitivní zubní náhrady
Po 8 týdnech hojení, byla zahájena definitivní rekonstrukce. Nejprve byl pomocí stávající provizorní náhrady získán záznam mezièelistních vztahù v centrální okluzi. Poté byla provizorní upravená náhrada vyjmuta, byla zkontrolována stabilita implantátù a abutmentù a zhotoven otisk v konfekèní lžíci adièním silikonem. Hlavní model byl odlit tak, aby do nìj bylo možné zaèlenit analogy styèných abutmentù s kónusem 20 stupòù bez otisku mìkkých tkání (obr. 8a–b). Pomocí ètyø otiskovacích kapen a akrylové pryskyøice (GC Pattern Resin) byl vyroben klíè (obr. 9), jehož prostøednictvím byla klinicky zkontrolována správnost pozice implantátù a potvrzena pøesnost hlavního modelu. K montáži modelù horní a dolní èelisti do artikulaèního pøístroje byla použita provizorní upravená náhrada a záznam mezièelistních vztahù. Zároveò byl vybrán odstín konfekèních zubù vyrobených z nano-hybridního kompozita a pryskyøice (Phonares II, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, USA).
Obr. 8a: Okluzální pohled na hlavní model dolní èelisti obsahující analogy styèných abutmentù s kónusem 20 stupòù.
Obr. 8b: Boèní pohled zprava na sestavené hlavní modely. Všimnìte si sklonu abutmentù za úèelem navrhované neparalelní orientace implantátù.
Obr. 9: Kontrolní klíè vyrobený z modelové pryskyøice GC na hlavním modelu. Po zkoušce v ústech a vyhodnocení tento klíè potvrdil správnost orientace jednotlivých implantátù na hlavním modelu. Tento krok je nezbytný pro následnou CAD-CAM výrobu konstrukce.
Laboratorní postupy: Výroba základní konstrukce CAD/CAM technologií zahrnuje poèítaèem øízené navržení designu a frézování z titanové slitiny. Za tímto úèelem musí zubní lékaø laboratoøi nebo frézovacímu centru poskytnout a) hlavní model, b) kontrolní klíè, který potvrdí pozici analogù v modelu, c) duplikát náhrady pro dolní èelist nebo otisk stávající pøepracovávané náhrady. Pro navržení a výrobu frézované konstrukce za využití CAD/CAM technologie není potøebný artikulátor.
Design konstrukce by mìl zohledòovat jak optimální pozice zubù, tak nároky na funkci protézy. V tomto pøípadì má konstrukce efektivní design ve tvaru písmene „Y“, který má zajistit odolnost vùèi deformaci a pevnost (obr. 10a–b). Èásti konstrukce distálnì od vstupù pro fixaèní šroubky byly zesíleny, aby byl kompenzován napìový stress, který se zde v pøípadì náhrad typu cantilever kumuluje. Všimnìte si, že rozsah zesílení respektuje obrys skenované náhrady a nezasahuje do zubního oblouku.
Obr. 10a: Hlavní model i náhrada byly v rámci pøípravy na navrhovaní designu konstrukce oskenovány. Jak je vidìt na tomto vyobrazení vytvoøeném softwarem Cagenix AccuFrame, je tak možné urèit pøesnou orientaci konstrukce ve vztahu k pozici zubù.
Obr. 10b: Vyobrazení øezu náhradou získané pomocí softwaru Cagenix AccuFrame odhaluje design konstrukce ve tvaru „Y“.
Obr. 11: Diagramové vyobrazení míry odklonìní, které je zprostøedkováno abutmenty s 20stupòovým kónusem. Všimnìte si, že pøi 40stupòovém odklonu bude pøístup ke šroubkùm mùstku ve vztahu k øezákùm lingválnì (frontální) a v prvním moláru (distální). Menší odklon (20–25 stupòù) se zprostøedkovává snadnìji a lze jej rychle docílit pomocí krátké (cca 10 mm) výztuže.
Distální sklon implantátù nebrání využití jednoduchých abutmentù jakými jsou tyto abutmenty s 20stupòovým spojovacím kónusem pro suprakonstrukci. Ve vìtšinì pøípadù neaxiálního zavedeni implantátù je pro získání pøístupu ke šroubkùm v oblasti prvního a druhého premoláru potøebný sklon mezi dvìma implantáty zhruba 25 stupòù. Lze jej snadno vyrovnat 40stupòovou vzájemnou angulací mezi dvìma styènými abutmenty s kónusem 20 stupòù (obr. 11). Není vùbec nutné jakékoli naklonìní prvkù abutmentu.
Díky pøesnosti výroby a využití kontrolního klíèe odpadá klinická kontrola pøesnosti dosedu konstrukce. Modely po fixaci titanové konstrukce byly vmontovány do artikulátoru a na voskovou bázi sestaven zubní oblouk (Phonaris II, Ivoclar Vivadent), náhrada byla vyzkoušena a vyhodnocena (obr. 12a).
V tomto konkrétním pøípadì byl jeden implantát umístìn labiálnì vùèi frontální rovinì zubù. To lze pøièíst pøemìnì skeletálního vztahu III. tøídy na vztah zubù I. tøídy. Jedna z možností, jak esteticky vyøešit polohu vstupového otvoru pro fixaèní šroubek, je dodateèné pøipevnìní øezákù do protézy až po dotažení šroubkù a fixaci celé konstrukce. Tento koncept byl použit jako v prùbìhu modelace, tak i výroby náhrady (obr. 12b).
Obr. 12a: Èelní pohled na voskový model náhrady pøi zkoušce na hlavním modelu.
Obr. 12b: Èelní pohled na voskový model zachycující pøístupový otvor ke šroubku z labiální strany levého postranního øezáku.
Obr. 13a: Èelní pohled na konstrukci barvenou pomocí Cagenix AccuFrame Plus.
Obr. 13b: Boèní pohled zleva na konstrukci barvenou pomocí Cagenix AccuFrame Plus.
Obr. 14: Okluzální pohled na voskový model náhrady s analogy zalitými pøed kyvetováním sádrou typu III (Microstone, Whipmix).
Kovové konstrukce pro fixní náhrady nesené implantáty obvykle vyžaduji zakrytí barvy kovu. To lze provést rùznými metodami, které zahrnují adhezivní a neadhezivní nanášení materiálù. Dalším inovativním pøístupem je elektrolytické barvení titanové slitiny do rùžového odstínu (obr. 13a–b). Tato technologie je bìžnì dostupná (AccuFrame Plus, Cagenix, Memphis, TN) a byla použita v tomto pøípadì.
Po zkoušce v ústech a schválení pacientem byla výroba dokonèena konvenèním zpùsobem, který zahrnoval tónování baze z akrylové pryskyøice pomocí bílých, èervených a melaninových barviv (Kayon denture stain kit, Englewood, NJ). Tìsnì pøed zakyvetováním byl z voskového modelu náhrady vyjmut postranní øezák zakrývající pøistup ke šroubku (obr.14).
Po domodelování gingiválního okraje byl voskový model náhrady definitivnì zakyvetován sádrou a probìhla polymerace. V dekyvetované protéze chybí postranní øezák (obr. 15a–c). Ten je pak snadné umístit a pøipevnit do baze nad vstupem pro fixaèní šroubek. Cela náhrada byla nakonec vyleštìna.
Obr. 15a: Èelní pohled na dolní podmínìnì snímatelnou náhradu.
Obr. 15b: Èelní pohled na zhotovenou náhradu bez levého øezáku.
Obr. 15c: Zhotovená náhradu spolu s postranním øezákem.
Nasazení náhrady a následná péèe
Zhotovená náhrada byla upevnìna pomocí ètyø šroubkù pro mùstek s dotažením 15 Ncm. Pøed uzavøením vstupu ke šroubku a umístìním postranního øezáku byla poøízena fotografie en face, která byla pøedložena pacientovi. Všechny šestihranné šroubky byly pøekryty vatovými peletkami. Postranní øezák byl umístìn na své místo v bazi náhrady a byl pøipevnìn pomocí samotuhnoucího vazebného prostøedku ProTech Plus a akrylové pryskyøice na opravy náhrad (ProTech Professional Products Inc., Boynton Beach, Florida). Pøístupový otvor pro šroubek v rùžové bazii náhrady byl zaplnìn pryskyøicí s rùžovými vlákny (DENTSPLY, York, PA) a otvory pro šroubky v oblasti premolárù byly zaplnìny kompozitní pryskyøicí v odstínu A3.5 (Kerr, Orange, CA). Aby bylo možné se vyhnout leštìní, byly tyto oblasti potøeny vazelínou a uhlazeny prstem v rukavici a až poté vytvrzeny svìtlem. Pomocí artikulaèního papíru byly pøezkoušeny okluzní kontakty a jak je vidìt na ukázce, pomocí distanèní podložky byly také zkontrolovány bilaterální symetrické kontakty pøi centrální okluzi (obr. 16a–e).
Obr. 16a: Èelní pohled na definitivní náhradu v ústech pacienta.
Obr. 16b: Èelní pohled na definitivní náhradu v ústech pacienta pøi protruzi.
Obr. 16c: Boèní pohled zprava na definitivní náhradu v ústech pacienta.
Obr. 16d: Boèní pohled zleva na definitivní náhradu v ústech pacienta.
Obr. 16e: Okluzální pohled na definitivní náhradu.
Shrnutí
Použiti konických abutmentù umožňuje zámìrné disparalelní zavadìní implantátù, aniž by se zvyšovaly nároky na složitost protetických prvkù (další šroubky, anulované èi individualizované abutmenty) potøebných pro náhradu. Demonstrovaný pøedloženy 20stupòovy design nabízí pøesné a mechanicky odolné rozhraní abutmentu a náhrady, které pøispívá ke stabilitì šroubkù držících mùstek.
Využiti CAD/CAM výroby konstrukcí nevyluèuje použití individualizovaných abutmentù v konstrukci. Umístìní pevných a funkèních abutmentù umožňuje klinické zvládnutí náhrady jak na úrovni mìkkých, tak i tvrdých zubních tkaní.
O autorech:
Dr. Lyndon F. Cooper, uznávaný profesor zubního lékaøství na oddìlení protetiky univerzity v Severní Karolínì, Chapel Hill. Dr. Cooper je vedoucím postgraduálního protetického programu na UNC. Je bývalým prezidentem American College of Prosthodontists a šéfredaktorem ACP Messenger.
Dr. Ghadeer Thalji je diplomovanou pracovnicí American Board of Prosthodontics. Dr. Thalji je v souèasné dobì doktorandkou na univerzitì v Severní Karolínì v Chapel Hill
Použitá literatura:
1. Malo P, Rangert B, Nobre M."All-on-Four" immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study.Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.
2. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up.J Am Dent Assoc. 2011 Mar;142(3):310-20.
3. English CE.Critical A-P spread. Implant Soc. 1990 Mar-Apr;1(1):2-3. 4. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 1989 Fall;4(3):241-7.
4. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 1989 Fall;4(3):241-7. |
