informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Ošetření bezzubé dolní čelisti pomocí kónických styčných abutmentů

  Vloženo: 07.10.2013 9:14

 

Téma:
Dr. Lyndon F. Cooper, Dr. Ghadeer Thalji

Ošetření bezzubé dolní čelisti pomocí kónických styčných abutmentů zjednodušený postup s použitím divergentně zavedených implantátů
Dr. Lyndon F. Cooper, Dr. Ghadeer Thalji

Ošetření bezzubé dolní čelisti dentálními implantáty je z hlediska samotných implantátů velice úspěšné. Jak naznačují současné studie, poměrně časté komplikace se týkají protetických suprastruktur. Mnohé z těchto komplikací souvisí s tvarem protetické náhrady a jsou přisuzovány designu základní konstrukce, která podléhá významným ohybovým momentům a napětí. Záměrně disparalelní inzerce implantátů, jejíž klinickou oprávněnost potvrdila nedávno publikovaná retrospektivní studie dokládající více než 98% úspěšnost této techniky,2 tak vyvrátila názor, že dolní čelist je parasymfyzeální.1 Distální sklon koncových implantátů, podpírajících v dolní čelisti fixní náhrady nesené implantáty, vyžaduje použití abutmentů, které geometricky vyrovnávají neparalelní umístění implantátů a umožňují relativní paralelitu abutmentů. Cílem této kazuistiky je ukázat alternativní použití kónických styčných abutmentů za účelem zjednodušení konstrukce fixní náhrady nesené implantáty v dolní čelisti, v tomto případě čtyřmi implantáty s předem určeným odchýlením. 

Diagnóza a plán ošetření 
57letý pacient se dostavil na ošetření bezzubé dolní čelisti. Klinické vyšetření odhalilo nerekonstruovatelný kariezní horní levý špičák a první premolár a obrácený skus horního levého postranního řezáku (obr. 1ac). Po předložení možností ošetření dolní bezzubé čelisti, které zahrnovaly konvenční snímatelnou náhradu, snímatelnou náhradu kotvenou na implantátech a fixní náhradu nesenou implantáty, si pacient zvolil rehabilitaci formou čtyř implantátů nesoucích fixní náhradu vyrobenou z titanové slitiny a fazetovanou pryskyřici.

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_1

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_2

Obr. 1a: Frontální snímek situace před ošetřením s nasazenou snímatelnou náhradou
Obr. 1b: Snímek situace před ošetřením okluzální pohled na horní čelist
Obr. 1c: Snímek situace před ošetřením okluzální pohled na dolní čelist

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_3

Obr. 2a: Klinický záznam stavu chrupu před ošetřením.
Obr. 2b: Panoramatický snímek situace před ošetřením.
Obr. 2c: Periapikální RTG snímek dokládající nerekonstruovatelnou kariézní lézi.
Obr. 3: Frontální snímek zkoušky voskového modelu náhrady v ústech. 

Ošetření bylo naplánováno na základě informací získaných z klinického vyšetření, RTG snímků a panoramatického RTG snímku (obr. 2ac). Pro lepší vizualizaci navrhované fixní náhrady horního postranního řezáku a prvního premoláru vlevo byla zhotovena vosková modelace.
Předloha náhrady zubů v dolní čelisti byla vymodelována z vosku tak, aby zajistila optimální pozici zubů pro navrhovanou provizorní a definitivní náhradu (obr. 3). Mezičelistní vztah III. třídy byl postavením zubů upraven na vztah I. třídy. Po analýze situace a získání informovaného souhlasu byla provedena další diagnostická opatření potřebná pro chirurgický zákrok.

Voskový model dolní náhrady byl zakyvetován a protéza vyrobena z teplem polymerující pryskyřice (Lucitone 199, DENTSPLY, York, PA, USA) konvenčni technikou za použití tlaku. Poté byla protéza odublována a vyrobena replika pomocí rentgen kontrastní pryskyřice (Biocryl-X Radiopaque Acrylic Resin; Great Lakes Orthodontics, Tonwanda, NY, USA (obr. 4ab).

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_4Osetreni_bezzube_abutment_5_13_5

Obr. 4a: Laboratorní silikonový model s již vyrobenou náhradou pro dolní čelist.
Obr. 4b: Náhrada pro dolní čelist spolu s jejím duplikátem z rentgen kontrastní pryskyřice.
Obr. 5a: Šikmý pohled na navrhované pozice implantátů v dolní čelisti tak, jak byly zachyceny na děleném a formátovaném snímku pomocí softwaru Facilitate TM.

Byl zhotoven CBCT snímek dolní čelisti s nasazenou rentgen kontrastní šablonou a soubory DICOM byly importovány do softwaru pro plánovaní Facilitate(DENTSPLY Implants). Do parasymfyzeálního úseku dolní čelisti byly lokalizovány čtyři implantáty v odpovídajícím vztahu k chirurgické šabloně (obr. 5a). Výběr a zavedení implantátů byl proveden s ohledem na a) primární stabilitu a osseointegraci, b) rozměry náhrady, a c) minimální délku náhrady přizpůsobenou rozložení implantátů. Záměrem cíleného plánování bylo zajistit, aby byly všechny čtyři implantáty delší než 10 mm, jejich vzájemná vzdálenost ne kratší než 10 mm a více než 10 mm mezi frontálním a distálním implantátem,3, 4 což umožní vyrobit konstrukci zahrnující jeden premolár a jeden molár (zhruba 15 mm). Bylo tedy nutné zavést distální implantáty šikmo od osy paralelity (obr. 5b) a provést plastiku alveolu. 

Chirurgický zákrok 
Do parasymfyzeální oblasti dolní čelisti byly zavedeny čtyři implantáty (OsseoSpeed (TM) TX, 4.0S × 11 mm (do oblasti zubů 21, 26, 28), 3,5 S × 11 mm (do oblasti zubu 23); (DENTSPLY Implants, Waltham, MA USA). V lokální anestezii byl v rozsahu levého až pravého moláru dolní čelisti mobilizován mukoperiostální lalok. V oblasti mezi levým a pravým premolárem byla provedena alveoloplastika s odstraněním zhruba 4 mm krestální kosti (obr. 6a).

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_6

Obr. 5b: Čelní pohled na pozice implantátů navrhované pomoci softwaru Facilitate TM.
Obr. 5c: Boční pohled zleva na navrhované pozice implantátů zachycující distální odchýlení koncových implantátů. 

To vedlo k obnažení alveolárního hřebene dolní čelisti v bukolingvální šíři zhruba 56 mm a k získání dalších 3 mm ve prospěch rozměrů náhrady. Pomocí chirurgické šablony s vodícími otvory o průměru 2,5 mm, zajišťujícími správnou orientaci inzerce implantátů, byly vypreparovány primární štoly o průměru 2,0 mm do hloubky 45 mm. Po ověření správného směru byla každá z nich postupně prohloubena na 11,0 mm a šířku 3,7 mm v oblastech zubů 21, 26, 28 a na 11,0 mm a 3,2 mm v oblasti zubu 23, jak bylo uvedeno v doporučeném postupu výrobce implantátů (obr. 6b). Následně byly do každé štoly zavedeny implantáty 11,0 mm × 4,0 mm nebo 11,0 mm × 3,5 mm s kvalitní primární stabilitou (obr. 6c).  

Poté byl na každý ze čtyř implantátů ručně našroubován kónický styčný abutment (Uni-abutments, DENTSPLY Implants) a provedena sutura (obr. 7ab). Na každý ze spojovacích abutmentů s kónusem 20 stupňů byly pouze tlakem prstů našroubovány konfekční titanové provizorní cylindry (DENTSPLY Implants) s šestihrannými šroubky. Přístupové otvory cylindrů byly zaplněny otiskovacím materiálem VPS (adiční silikon). Baze celkové protézy byla odlehčena a přizpůsobena provizorním cylindrům, její okraj zůstal v celém rozsahu neporušený. Kontrola okluzních kontaktů potvrdila správnou maximální interkuspidaci náhrady v centrálním mezičelistním vztahu, provizorní cylindry nenarušily přesnost dosednutí náhrady. V této pozici byl každý ze čtyř provizorních cylindrů připevněn pomocí samopolymerující pryskyřice do náhrady. Nasazení kofferdamu během tohoto výkonu zabránilo zatečení pryskyřice pod cylindry. Takto adaptovaná náhrada byla poté upravena redukcí okrajů a její rozsah zmenšen v rozsahu meziálních hrbolků prvních molárů. Náhrada byla fixována pomocí čtyř šestihranných šroubků a přístupové otvory byly zaplněny adičním silikonem.

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_7

Obr. 6a: Alveoloplastika prováděná na alveolárním hřebeni dolní čelisti.
Obr. 6b: Osteotomie prováděná v rámci přípravy na zavedení čtyř implantátů OsseoSpeed (TM) TX.
Obr. 6c: Zavádění implantátu 4.0 x 11.0 mm OsseoSpeed (TM) TX do oblasti zubu 21.
Obr. 7a: Konické styčné abutmenty (UniAbutments, DENTSPLY Implants) ručně našroubované na místo v době chirurgického zákroku. Všimněte si, že 4 mm délky tvoří otevřený přistup k rozhraní abutmentu a náhrady. Potřebnou korekci sklonu poskytuje 20stupňový sklon rozhraní.
Osetreni_bezzube_abutment_5_13_20

Obr. 7b: Schematický nákres odhaluje konstrukci komponentů v podobě konického tvaru styčné plochy abutmentu (b) uvnitř 4,0 mm implantátu (c). 4mm abutment snadno projde 23 mm sliznice a odhalí obvodové rozhraní, které je oporou 20stupňového rozhraní pro můstkový cylindr (a). Šroubek (d) pak připojuje náhradu k abutmentu.

Zhotovování definitivní zubní náhrady
Po 8 týdnech hojení, byla zahájena definitivní rekonstrukce. Nejprve byl pomocí stávající provizorní náhrady získán záznam mezičelistních vztahů v centrální okluzi. Poté byla provizorní upravená náhrada vyjmuta, byla zkontrolována stabilita implantátů a abutmentů a zhotoven otisk v konfekční lžíci adičním silikonem. Hlavní model byl odlit tak, aby do něj bylo možné začlenit analogy styčných abutmentů s kónusem 20 stupňů bez otisku měkkých tkání (obr. 8ab). Pomocí čtyř otiskovacích kapen a akrylové pryskyřice (GC Pattern Resin) byl vyroben klíč (obr. 9), jehož prostřednictvím byla klinicky zkontrolována správnost pozice implantátů a potvrzena přesnost hlavního modelu. K montáži modelů horní a dolní čelisti do artikulačního přístroje byla použita provizorní upravená náhrada a záznam mezičelistních vztahů. Zároveň byl vybrán odstín konfekčních zubů vyrobených z nano-hybridního kompozita a pryskyřice (Phonares II, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, USA).

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_7

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_8

Obr. 8a: Okluzální pohled na hlavní model dolní čelisti obsahující analogy styčných abutmentů s kónusem 20 stupňů.
Obr. 8b: Boční pohled zprava na sestavené hlavní modely. Všimněte si sklonu abutmentů za účelem navrhované neparalelní orientace implantátů.
Obr. 9: Kontrolní klíč vyrobený z modelové pryskyřice GC na hlavním modelu. Po zkoušce v ústech a vyhodnocení tento klíč potvrdil správnost orientace jednotlivých implantátů na hlavním modelu. Tento krok je nezbytný pro následnou
CAD-CAM výrobu konstrukce.

Laboratorní postupy: Výroba základní konstrukce CAD/CAM technologií zahrnuje počítačem řízené navržení designu a frézování z titanové slitiny. Za tímto účelem musí zubní lékař laboratoři nebo frézovacímu centru poskytnout a) hlavní model, b) kontrolní klíč, který potvrdí pozici analogů v modelu, c) duplikát náhrady pro dolní čelist nebo otisk stávající přepracovávané náhrady. Pro navržení a výrobu frézované konstrukce za využití CAD/CAM technologie není potřebný artikulátor.

Design konstrukce by měl zohledňovat jak optimální pozice zubů, tak nároky na funkci protézy. V tomto případě má konstrukce efektivní design ve tvaru písmene „Y“, který má zajistit odolnost vůči deformaci a pevnost (obr. 10ab). Části konstrukce distálně od vstupů pro fixační šroubky byly zesíleny, aby byl kompenzován napěťový stress, který se zde v případě náhrad typu cantilever kumuluje. Všimněte si, že rozsah zesílení respektuje obrys skenované náhrady a nezasahuje do zubního oblouku. 

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_9

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_10

Obr. 10a: Hlavní model i náhrada byly v rámci přípravy na navrhovaní designu konstrukce oskenovány. Jak je vidět na tomto vyobrazení vytvořeném softwarem Cagenix AccuFrame, je tak možné určit přesnou orientaci konstrukce ve vztahu k pozici zubů.
Obr. 10b: Vyobrazení řezu náhradou získané pomocí softwaru Cagenix AccuFrame odhaluje design konstrukce ve tvaru Y.
Obr. 11: Diagramové vyobrazení míry odklonění, které je zprostředkováno abutmenty s 20stupňovým kónusem. Všimněte si, že při 40stupňovém odklonu bude přístup ke šroubkům můstku ve vztahu k řezákům lingválně (frontální) a v prvním moláru (distální). Menší odklon (2025 stupňů) se zprostředkovává snadněji a lze jej rychle docílit pomocí krátké (cca 10 mm) výztuže.

Distální sklon implantátů nebrání využití jednoduchých abutmentů jakými jsou tyto abutmenty s 20stupňovým spojovacím kónusem pro suprakonstrukci. Ve většině případů neaxiálního zavedeni implantátů je pro získání přístupu ke šroubkům v oblasti prvního a druhého premoláru potřebný sklon mezi dvěma implantáty zhruba 25 stupňů. Lze jej snadno vyrovnat 40stupňovou vzájemnou angulací mezi dvěma styčnými abutmenty s kónusem 20 stupňů (obr. 11). Není vůbec nutné jakékoli naklonění prvků abutmentu.

Díky přesnosti výroby a využití kontrolního klíče odpadá klinická kontrola přesnosti dosedu konstrukce. Modely po fixaci titanové konstrukce byly vmontovány do artikulátoru a na voskovou bázi sestaven zubní oblouk (Phonaris II, Ivoclar Vivadent), náhrada byla vyzkoušena a vyhodnocena (obr. 12a).

V tomto konkrétním případě byl jeden implantát umístěn labiálně vůči frontální rovině zubů. To lze přičíst přeměně skeletálního vztahu III. třídy na vztah zubů I. třídy. Jedna z možností, jak esteticky vyřešit polohu vstupového otvoru pro fixační šroubek, je dodatečné připevnění řezáků do protézy až po dotažení šroubků a fixaci celé konstrukce. Tento koncept byl použit jako v průběhu modelace, tak i výroby náhrady (obr. 12b).

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_11

 Osetreni_bezzube_abutment_5_13_12

Obr. 12a: Čelní pohled na voskový model náhrady při zkoušce na hlavním modelu.
Obr. 12b: Čelní pohled na voskový model zachycující přístupový otvor ke šroubku z labiální strany levého postranního řezáku.
Obr. 13a: Čelní pohled na konstrukci barvenou pomocí Cagenix AccuFrame Plus.
Obr. 13b: Boční pohled zleva na konstrukci barvenou pomocí Cagenix AccuFrame Plus.
Obr. 14: Okluzální pohled na voskový model náhrady s analogy zalitými před kyvetováním sádrou typu III (Microstone, Whipmix). 

Kovové konstrukce pro fixní náhrady nesené implantáty obvykle vyžaduji zakrytí barvy kovu. To lze provést různými metodami, které zahrnují adhezivní a neadhezivní nanášení materiálů. Dalším inovativním přístupem je elektrolytické barvení titanové slitiny do růžového odstínu (obr. 13ab). Tato technologie je běžně dostupná (AccuFrame Plus, Cagenix, Memphis, TN) a byla použita v tomto případě.

Po zkoušce v ústech a schválení pacientem byla výroba dokončena konvenčním způsobem, který zahrnoval tónování baze z akrylové pryskyřice pomocí bílých, červených a melaninových barviv (Kayon denture stain kit, Englewood, NJ). Těsně před zakyvetováním byl z voskového modelu náhrady vyjmut postranní řezák zakrývající přistup ke šroubku (obr.14).

Po domodelování gingiválního okraje byl voskový model náhrady definitivně zakyvetován sádrou a proběhla polymerace. V dekyvetované protéze chybí postranní řezák (obr. 15ac). Ten je pak snadné umístit a připevnit do baze nad vstupem pro fixační šroubek. Cela náhrada byla nakonec vyleštěna. 

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_13

Obr. 15a: Čelní pohled na dolní podmíněně snímatelnou náhradu.
Obr. 15b: Čelní pohled na zhotovenou náhradu bez levého řezáku.
Obr. 15c: Zhotovená náhradu spolu s postranním řezákem.  

Nasazení náhrady a následná péče 
Zhotovená náhrada byla upevněna pomocí čtyř šroubků pro můstek s dotažením 15 Ncm. Před uzavřením vstupu ke šroubku a umístěním postranního řezáku byla pořízena fotografie en face, která byla předložena pacientovi. Všechny šestihranné šroubky byly překryty vatovými peletkami. Postranní řezák byl umístěn na své místo v bazi náhrady a byl připevněn pomocí samotuhnoucího vazebného prostředku ProTech Plus a akrylové pryskyřice na opravy náhrad (ProTech Professional Products Inc., Boynton Beach, Florida). Přístupový otvor pro šroubek v růžové bazii náhrady byl zaplněn pryskyřicí s růžovými vlákny (DENTSPLY, York, PA) a otvory pro šroubky v oblasti premolárů byly zaplněny kompozitní pryskyřicí v odstínu A3.5 (Kerr, Orange, CA). Aby bylo možné se vyhnout leštění, byly tyto oblasti potřeny vazelínou a uhlazeny prstem v rukavici a až poté vytvrzeny světlem. Pomocí artikulačního papíru byly přezkoušeny okluzní kontakty a jak je vidět na ukázce, pomocí distanční podložky byly také zkontrolovány bilaterální symetrické kontakty při centrální okluzi (obr. 16a–e).

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_14

Osetreni_bezzube_abutment_5_13_15

Obr. 16a: Čelní pohled na definitivní náhradu v ústech pacienta.
Obr. 16b: Čelní pohled na definitivní náhradu v ústech pacienta při protruzi.
Obr. 16c: Boční pohled zprava na definitivní náhradu v ústech pacienta.
Obr. 16d: Boční pohled zleva na definitivní náhradu v ústech pacienta.
Obr. 16e: Okluzální pohled na definitivní náhradu. 

Shrnutí
Použiti konických abutmentů umožňuje záměrné disparalelní zavadění implantátů, aniž by se zvyšovaly nároky na složitost protetických prvků (další šroubky, anulované či individualizované abutmenty) potřebných pro náhradu. Demonstrovaný předloženy 20stupňovy design nabízí přesné a mechanicky odolné rozhraní abutmentu a náhrady, které přispívá ke stabilitě šroubků držících můstek.

Využiti CAD/CAM výroby konstrukcí nevylučuje použití individualizovaných abutmentů v konstrukci. Umístění pevných a funkčních abutmentů umožňuje klinické zvládnutí náhrady jak na úrovni měkkých, tak i tvrdých zubních tkaní. 

O autorech: 

Dr. Lyndon F. Cooper, uznávaný profesor zubního lékařství na oddělení protetiky univerzity v Severní Karolíně, Chapel Hill. Dr. Cooper je vedoucím postgraduálního protetického programu na UNC. Je bývalým prezidentem American College of Prosthodontists a šéfredaktorem ACP Messenger. 

Dr. Ghadeer Thalji je diplomovanou pracovnicí American Board of Prosthodontics. Dr. Thalji je v současné době doktorandkou na univerzitě v Severní Karolíně v Chapel Hill

Použitá literatura:
1. Malo P, Rangert B, Nobre M."All-on-Four" immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study.Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.

2. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up.J Am Dent Assoc. 2011 Mar;142(3):310-20.

3. English CE.Critical A-P spread. Implant Soc. 1990 Mar-Apr;1(1):2-3. 4. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 1989 Fall;4(3):241-7.

4. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 1989 Fall;4(3):241-7.

Poznámka:

Článek byl publikován v časopise StomaTeam 5/2013

Informace o předplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent