informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Laterální sinus lift pomocí LAS Kitu

  Vloženo: 11.10.2013 9:44

 

Téma:
MUDr. Jiøí Hrkal, Prof. MUDr. Tibor Németh DrSc., Privátní praxe HDC Kladno

Laterální sinus lift pomocí LAS Kitu
MUDr. Jiøí Hrkal, Prof. MUDr. Tibor Németh DrSc., Privátní praxe HDC Kladno  

Souhrn: Zhodnocení roèních zkušeností s použitím setu kostních fréz – LAS Kit na snesení kosti vestibulární plochy horní èelisti a vytvoøení pøístupového „okénka“ (buccal window approach) pøi laterálním sinus liftu. 

Klíèová slova: sinus lift otevøený, externí, vnìjší, laterální; sinus lift zavøený, interní, vnitøní, krestální; LAS Kit Osstem Hiossen Lateral Approach; Sinus Kit augmentace BEGO OSS bovinní augmentaèní materiál; autologní kost; BEGO Collagen membrána; Traumacel TAF Impla; PRGFR-EndoretR System Biotechnology Institute Dr. Anitua 

Pøi ztrátì molárù a premolárù v horní èelisti a jejich náhradì implantáty se èasto setkáváme s nedostateènou vertikální nabídkou kosti pod èelistní dutinou, èasto doprovázenou i nedostateènou horizontální nabídkou a sníženou kvalitou kosti. 

Pøíèinou jsou buï nepøíznivé anatomické podmínky horní èelisti – rozsáhlá èelistní dutina, nebo atrofie alveolárních výbìžkù – vìková, tlaková (snímací protézy), po extrakci zubù èi po traumatické ztrátì kosti po úrazech. S nedostateènou vertikální kostní nabídkou v oblasti 2. premoláru se setkáváme v 50 % pøípadù, v oblasti 1. moláru až v 80 % pøípadù.
Díky rozvoji v oblasti augmentaèních technik, metod a materiálù můžeme dnes s velkým úspìchem tyto situace spolehlivì øešit. I když existují urèité alternativy øešení použitím napø. „ultrakrátkých“, èepelkových nebo zygomatických implantátù, nejèastìjší technikou v tìchto pøípadech bývá metoda tzv. plastiky s „vložením augmentátu“ mezi dvì vrstvy (sliznici èelistní dutiny na jedné stranì a zbývající kosti alveolárního výbìžku maxily na stranì druhé).  

Pøístup k èelistní dutinì je možný dvìma zpùsoby. 

Sinus lift – otevøený, externí, vnìjší, laterální nebo sinus lift – zavøený, interní, vnitøní, krestální

Poprvé tuto operaci uskuteènil Dr. Oscar Hilt Tatum, Jr. v r. 1974. Jedná se o nadzvednutí výstelky èelistní dutiny. Pod zvednutou membránou vznikne prostor, kam se umístí augmentaèní materiál, do kterého se zavedou implantáty. Vhojení implantátù se pøi této operaci prodlužuje na 612 mìsícù. Doba, kdy je možné bezpeènì implantáty proteticky zatížit záleží na použitém augmentaèním materiálu, na metodì i na typu a povrchu implantátu. 

Sinus lift – zavøený, interní, vnitøní, krestální
Indikací pro zavøený sinus lift jsou laterální úseky HÈ s redukovanou vertikální nabídkou kosti se sníženou kvalitou, èasto i s horizontálnì redukovanou nabídkou kosti.
 Lateral_sinus_5_13_1

Lateral_sinus_5_13_2

Je vhodný zejména u náhrady jednoho až dvou sousedních zubù (u náhrady vice zubù nebo široké mezery je výhodnìjší otevøený sinus lift).
Doporuèené parametry zbytkové kosti je minimální výška 710 mm a parametry pro implantát je délka 1013 mm (dnes se používají i ultrakrátké ale silné implantáty  délky
69 mm o prùmìru 5,56,5 mm). Je však vždy nutné zohlednit šíøku alveolu a kvalitu kostní tkánì.
Nìkteøí kolegové uvádìjí navýšení kosti u uzavøeného sinus liftu 5 mm i více, z našich zkušeností udáváme jako bezpeènoumožnost navýšení kosti o 23 mm vzhledem k možné perforaci výstelky antra.

Kontraindikace
pro zavøený sinus lift jsou situace, kdy v laterálních
úsecích HÈ je kosti ve vertikálním smìru ménì jak 67 mm, pokud je patrný šikmý prùbìh dna èelistní dutiny nebo jsou patrné kostìné výchlipky dna èelistní dutiny kristy tzv. Underwoodova septa.
Relativní kontraindikaci jsou náhrady více zubù nebo široké mezery, kde je výhodné použít rovnou otevøený sinus lift. 

Výhodou je, že se jedná o ménì invazivní metodu oproti otevøenému sinus liftu. Dobrá primární stabilita implantátu je zajištìna díky dostateènému množství zbytkové kosti. 

Velkou nevýhodu vidíme v tom, že se jedná o postup naslepoa i zde jsou nutné zkušenosti operatéra. Proto doporuèujeme vždy dùsledné promìøení kostní nabídky pomocí kalibrovaných OPG nebo ještì lépe CBCT pøístrojù, které nám umožní promìøení i šíøky alveolu.
Pokud nastane komplikace v podobì protržení sliznice, máme možnost dokonèit preparaci štoly, zašít ránu a za 34 týdny po zhojení sliznice provést augmentaci a implantaci, nebo pøejít na metodu otevøeného sinus liftu, ošetøit perforaci, augmentovat a zavést implantáty. Pøi bodové perforaci výstelky antra můžeme v operaci pokraèovat a výkon even. zajistit ATB clonou.  

Sinus lift otevøený, externí, vnìjší, laterální 

Indikací pro otevøený sinus lift jsou stavy, kdy mají laterální úseky horní èelisti redukovanou vertikální nabídku kosti, èasto spojenou i s horizontálnì redukovanou nabídkou kosti a její sníženou kvalitou.
Vertikální kostní nabídka, která mùže být od 110 mm, rozhoduje o tom, zda zvolíme jednodobý (jednofázový) otevøený sinus lift s okamžitou implantací (pokud je zbytkové kosti ve vertikálním smìru více než 3 mm) nebo dvoudobý (dvoufázový) otevøený sinus lift s odloženou implantací (s odstupem 610 mìsícù), pokud je zbytkové kosti ménì než 3 mm.
Jedna se o spolehlivou metodu s vysokým procentem úspìšnosti 9097 %. Metoda je vhodná zejména pøi ošetøení defektù po ztrátì dvou a více zubù. Zásadní výhodou je však pøehled operaèního pole a kontrola sliznièní výstelky zrakem. Pravì její perforace je nejèastìjší komplikací u tohoto výkonu. V literatuøe se uvádí, že k této komplikaci dochází až v 5860 % pøípadù a to již pravì pøi preparaci kostního okénka.
I když se èasto jako nevýhody uvádí, že se jedná o invazivní a nároèný operaèní výkon s prodlouženou dobou hojení, můžeme pøi použití souèasných moderních pøístrojù, nástrojù, postupù a zkušeností operatéra tyto nevýhody výraznì eliminovat.
Samozøejmostí k možnému omezení neuspìchù je dodržení platných indikací a kontraindikací nejen pro vlastní sinus lift (purulentní zánìt èelistní dutiny s exudací, empyém antra, akutní sinusitis, stav po operaci èelistních dutin Caldwell-Luc), ale i dodržení indikací a kontraindikací všeobecnì platných pro zavádìní implantátù.

Lateral_sinus_5_13_4

 Lateral_sinus_5_13_5

Lateral_sinus_5_13_6

Materiál a metoda
Metoda laterálního (otevøeného) sinus liftu spoèívá v operaèním pøístupu pøes pøední stìnu horní èelisti a vytvoøení pøístupového „okénka" – buccal window approach a to odstranìním kosti v celém rozsahu okénka, nebo jen po jeho obvodu, šetrném oddìlení a zvednutí membrány od dna èelistní dutiny a aplikace augmentátu s následnou okamžitou nebo odloženou implantací.
Možností, jak odstranit kost z pøední stìny antra a vytvoøit potøebné okénko je nìkolik. Od použití kostní frézy a diamantové kulièky, pøes speciální ultrazvukové koncovky pro piezochirurgii až v poslední dobì po speciální vrtáky tzv. „chytré frézy". Hlavní úlohou tìchto nástrojù je bezpeènì snést kost a vytvoøit okénko v potøebném rozsahu s co nejmenším rizikem poškození antrální výstelky.
Na našem pracovišti používáme metodu otevøeného sinus liftu od roku 2005 a ve vìtšinì pøípadù jsme používali ke snesení kosti v prvé fázi kostní frézu a ve finální části diamantovou kulièku. Tento postup byl relativnì rychlý, ale vyžadoval urèité zkušenosti a opatrnost. Pøesto v nìkterých pøípadech došlo pøi preparaci okénka k poškození sliznièní membrány. Mìli jsme možnost používat i ultrazvukové piezo pøístroje, kde bylo riziko poškození membrány sice minimální, ale celý výkon trval pomìrnì dlouho. 

Od roku 2012 používáme na snesení kosti z pøední stìny maxily a vytvoøeni pøístupového okénka systém kostních fréz LAS Kit Lateral Approach Sinus Kit firmy Osstem Hiossen.
Set pro laterální pøistup k èelistní dutinì je speciálnì navržen pro rychlé a bezpeèné sneseni kosti, uvolnìni a k nadzvednutí membrány. LAS Kit nabízí v závislosti na anatomii horní èelisti a na základì plánu operace využití rùzných typù fréz podle toho, zda plánujeme snést kost v rozsahu celého okénka nebo jen po jeho obvodu se zachováním kostìného víèka(obr. 1).
LAS Kit obsahuje tøi typy základních fréz Dome Drill, Wide Dome Drill, Core Drill, speciální vrtáèek Side Wall, sadu zarážek stopperù a nástroj k uvolnìní kostìného víèkaz vrtáèku Core Drill.
Dome Drill jsou kostní frézy se speciálnì konstruovanými makro a mikro øeznými bøity, které na jedné stranì velmi rychle odstraní kost v místì plánovaného okénka a na stranì druhé chrání membránu pøed perforaci (obr. 2).

Lateral_sinus_5_13_7

 Lateral_sinus_5_13_8

Lateral_sinus_5_13_9

Kromì toho se v tìchto bøitech shromažïuje autologní kost, kterou můžeme použít do augmentátu. Frézy mají dva prùmìry pracovních částí a to 5,5 a 7,0 mm. I když se doporuèuje pøi preparaci, aby hlavice s bøity byla kolmo ke kosti, je èasto nutné vzhledem k omezenému prostoru hlavici sklonit (obr. 3). I v tìchto pøípadech je preparace možná a bezpeèná. K zajištìní bezpeèné preparace a kontroly její hloubky slouží i systém zarážek stoperù (celkem 6 zarážek: 0,5/1,0/1,5/2,0/2,5/3, 0 mm) (obr. 4). Doporuèené otáèky jsou 12001500 ot. /min.
Wide Dome Drill je fréza, která umožňuje rozšíøit okénko vytvoøené frézami Dome Drill. Bøity jsou zde uspoøádány pro odstraòování kosti do stran. Bezpeènou preparaci opìt zajišuje systém zarážek. Doporuèené otáèky jsou opìt mezi 12001500 ot./min.
K rozšíøení okénka do stran pak slouží i speciální vrtáèek Side Wall, jehož oblé èelo chrání membránu pøed poškozením a bøity jsou po stranì (obr. 5).

Lateral_sinus_5_13_10

Lateral_sinus_5_13_11

Core Drill jsou druhým typem fréz, které slouží k odstraòování kosti po obvodu okénka se souèasným vytvoøením kostního víèka (obr. 6). Konstrukce bøitù minimalizuje kontakt s membránou a zamezuje jejímu protržení. I tyto frézy jsou ve dvou prùmìrech a to 5,5 mm a 7,0 mm. Hloubka vrtání je opìt kontrolována pomocí systému zarážek. I zde jsou doporuèené otáèky od 1200–1500 ot./min. K uvolnìní kostìného „víèka" z frézy slouží speciální nástroj (obr. 7). Toto „víèko" můžeme použít k uzavøení laterálního otvoru po augmentaci nebo tuto autologní kost využít jako součást augmentátu.  

Kazuistika
Pacientka H. Z. * 1964, bezzubá HÈ, 5 let snímací celková náhrada (obr. 8), rozsáhlá vertikální i horizontální atrofie alveolárního výbìžku celé HÈ
Na základì kompletního vyšetøení vèetnì DVT bylo naplánováno kompletní ošetøení:
1. oboustranný otevøený sinus lift jednofázový
2. zavedení 6 implantátù lok. 16, 13, 11, 21, 23, 26
3. protetické ošetøení fixní metalokeramická náhrada
(obr. 9, 10)
V lokální anestezii proveden pomocí fréz LAS Kit oboustranný sinus lift (obr. 11). Po bezpeèném snesení kosti v lokalitì 16 pomocí frézy Dome Drill a rozšíøení kostìného okénka frézou Wide Dome Drill (obr. 12) došlo pøes šetrné oddìlování velmi køehké membrány k její perforaci (obr. 13). Perforaci jsme ošetøili metodou, kterou v tìchto pøípadech používáme, a to pomocí sterilní vstøebatelné hemostatické síky Traumacel TAF Impla, kterou namáèíme do koncentrátu plasmatických rùstových faktorù, které získáváme z krve pacienta pomocí systému PRGF®-Endoret® System – Biotechnology Institute (obr. 14).
Jako augmentát jsme použili bovinní materiál Bego Oss spolu s autologní kostí a plasmatickými rùstovými faktory (obr. 15). Po zavedení implantátù jsme otvor pøekryli Bego Collagen membránou a autologní fibrinovou membránou (obr. 16).
Stejnì jsme postupovali i u sinus liftu v lokalitì 26. Opìt pomocí fréz Dome Drill a Wide Dome Drill jsme bezpeènì snesli kost a po oddìlení membrány jsme aplikovali augmentát, zavedli implantáty a okénko opìt pøekryli kolagenovou a fibrinovou membránou (obr. 17 až 20).

Po sutuøe byl zhotoven kontrolní OPG snímek (obr. 21).

Lateral_sinus_5_13_14

Zhodnocení a závìr
Pomocí systému kostních fréz LAS Kit jsme ošetøili v našem zaøízení za 10 mìsícù 15 pacientù, u kterých jsme provedli 18 otevøených sinus liftù. V žádném pøípadì jsme pøi snášení kosti nezaznamenali poškození membrány. K perforaci membrány došlo ve 4 pøípadech až pøi jejím vlastním oddìlování membrány od kostního podkladu. Ve všech 4 pøípadech jsme tuto komplikaci ošetøili výše popsaným zpùsobem. Jiné komplikace jsme nezaznamenali. Za výhodu pøi používání tohoto systému LAS Kit považujeme rychlé a bezpeèné snesení kosti v oblasti plánovaného laterálního sinus liftu. Vzhledem k tomu, že laterální sinus lift patøí dnes k nejvhodnìjšímu a standardnímu øešení nedostateèné kostní nabídky v laterálních úsecích horní èelisti, můžeme pomocí systému LAS Kit výraznì snížit invazivitu výkonu i procento komplikací ve smyslu poškození antrální sliznice.

Poznámka:

Èlánek byl publikován v èasopise StomaTeam 5/2013

Informace o pøedplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent