informační portál, implantologie, implantáty, biomateriály, seminář, vzdělávání, přednáška, kurz, teoretický kurz, praktický kurz, firemní akce, školení, workshop, systematické vzdělávání, odborné akce, novinky v implantologii, dentální produkty, dentální, implantolog, zubní technik, dentální hygienistka, dentální hygiena, článek, aktuality, odborné články, kazuistiky, CAD/CAM, laboratoř, ordinace, veletrh, kongres, výstava, nástrojové vybavení, přístrojové vybavení, plánování, software, zobrazovací zařízení, navigovaná implantologie, dentální implantologie, dentální implantáty, zubní implantáty, lékaři, zubaři, zubní protetika, šicí materiály, nové metody a postupy, augmentace, seznam stomatologických zařízení, implantační systém, sinus lift, live op

implantologie
implantologie
Vzdělávací akce odborných společností
Systematické vzdělávání
Vzdělávací akce firem
Novinky v implantologii
Kongresy, výstavy a veletrhy
Odborné články a sdělení
Seznam specializovaných pracovišť
Aktuality
implantologie
  Odborné články a sdělení
 
 Laterální sinus lift pomocí LAS Kitu

  Vloženo: 11.10.2013 9:44

 

Téma:
MUDr. Jiří Hrkal, Prof. MUDr. Tibor Németh DrSc., Privátní praxe HDC Kladno

Laterální sinus lift pomocí LAS Kitu
MUDr. Jiří Hrkal, Prof. MUDr. Tibor Németh DrSc., Privátní praxe HDC Kladno  

Souhrn: Zhodnocení ročních zkušeností s použitím setu kostních fréz – LAS Kit na snesení kosti vestibulární plochy horní čelisti a vytvoření přístupového „okénka“ (buccal window approach) při laterálním sinus liftu. 

Klíčová slova: sinus lift otevřený, externí, vnější, laterální; sinus lift zavřený, interní, vnitřní, krestální; LAS Kit Osstem Hiossen Lateral Approach; Sinus Kit augmentace BEGO OSS bovinní augmentační materiál; autologní kost; BEGO Collagen membrána; Traumacel TAF Impla; PRGFR-EndoretR System Biotechnology Institute Dr. Anitua 

Při ztrátě molárů a premolárů v horní čelisti a jejich náhradě implantáty se často setkáváme s nedostatečnou vertikální nabídkou kosti pod čelistní dutinou, často doprovázenou i nedostatečnou horizontální nabídkou a sníženou kvalitou kosti. 

Příčinou jsou buď nepříznivé anatomické podmínky horní čelisti – rozsáhlá čelistní dutina, nebo atrofie alveolárních výběžků – věková, tlaková (snímací protézy), po extrakci zubů či po traumatické ztrátě kosti po úrazech. S nedostatečnou vertikální kostní nabídkou v oblasti 2. premoláru se setkáváme v 50 % případů, v oblasti 1. moláru až v 80 % případů.
Díky rozvoji v oblasti augmentačních technik, metod a materiálů můžeme dnes s velkým úspěchem tyto situace spolehlivě řešit. I když existují určité alternativy řešení použitím např. „ultrakrátkých“, čepelkových nebo zygomatických implantátů, nejčastější technikou v těchto případech bývá metoda tzv. plastiky s „vložením augmentátu“ mezi dvě vrstvy (sliznici čelistní dutiny na jedné straně a zbývající kosti alveolárního výběžku maxily na straně druhé).  

Přístup k čelistní dutině je možný dvěma způsoby. 

Sinus lift – otevřený, externí, vnější, laterální nebo sinus lift – zavřený, interní, vnitřní, krestální

Poprvé tuto operaci uskutečnil Dr. Oscar Hilt Tatum, Jr. v r. 1974. Jedná se o nadzvednutí výstelky čelistní dutiny. Pod zvednutou membránou vznikne prostor, kam se umístí augmentační materiál, do kterého se zavedou implantáty. Vhojení implantátů se při této operaci prodlužuje na 612 měsíců. Doba, kdy je možné bezpečně implantáty proteticky zatížit záleží na použitém augmentačním materiálu, na metodě i na typu a povrchu implantátu. 

Sinus lift – zavřený, interní, vnitřní, krestální
Indikací pro zavřený sinus lift jsou laterální úseky HČ s redukovanou vertikální nabídkou kosti se sníženou kvalitou, často i s horizontálně redukovanou nabídkou kosti.
 Lateral_sinus_5_13_1

Lateral_sinus_5_13_2

Je vhodný zejména u náhrady jednoho až dvou sousedních zubů (u náhrady vice zubů nebo široké mezery je výhodnější otevřený sinus lift).
Doporučené parametry zbytkové kosti je minimální výška 710 mm a parametry pro implantát je délka 1013 mm (dnes se používají i ultrakrátké ale silné implantáty  délky
69 mm o průměru 5,56,5 mm). Je však vždy nutné zohlednit šířku alveolu a kvalitu kostní tkáně.
Někteří kolegové uvádějí navýšení kosti u uzavřeného sinus liftu 5 mm i více, z našich zkušeností udáváme jako bezpečnoumožnost navýšení kosti o 23 mm vzhledem k možné perforaci výstelky antra.

Kontraindikace
pro zavřený sinus lift jsou situace, kdy v laterálních
úsecích HČ je kosti ve vertikálním směru méně jak 67 mm, pokud je patrný šikmý průběh dna čelistní dutiny nebo jsou patrné kostěné výchlipky dna čelistní dutiny kristy tzv. Underwoodova septa.
Relativní kontraindikaci jsou náhrady více zubů nebo široké mezery, kde je výhodné použít rovnou otevřený sinus lift. 

Výhodou je, že se jedná o méně invazivní metodu oproti otevřenému sinus liftu. Dobrá primární stabilita implantátu je zajištěna díky dostatečnému množství zbytkové kosti. 

Velkou nevýhodu vidíme v tom, že se jedná o postup naslepoa i zde jsou nutné zkušenosti operatéra. Proto doporučujeme vždy důsledné proměření kostní nabídky pomocí kalibrovaných OPG nebo ještě lépe CBCT přístrojů, které nám umožní proměření i šířky alveolu.
Pokud nastane komplikace v podobě protržení sliznice, máme možnost dokončit preparaci štoly, zašít ránu a za 34 týdny po zhojení sliznice provést augmentaci a implantaci, nebo přejít na metodu otevřeného sinus liftu, ošetřit perforaci, augmentovat a zavést implantáty. Při bodové perforaci výstelky antra můžeme v operaci pokračovat a výkon even. zajistit ATB clonou.  

Sinus lift otevřený, externí, vnější, laterální 

Indikací pro otevřený sinus lift jsou stavy, kdy mají laterální úseky horní čelisti redukovanou vertikální nabídku kosti, často spojenou i s horizontálně redukovanou nabídkou kosti a její sníženou kvalitou.
Vertikální kostní nabídka, která může být od 110 mm, rozhoduje o tom, zda zvolíme jednodobý (jednofázový) otevřený sinus lift s okamžitou implantací (pokud je zbytkové kosti ve vertikálním směru více než 3 mm) nebo dvoudobý (dvoufázový) otevřený sinus lift s odloženou implantací (s odstupem 610 měsíců), pokud je zbytkové kosti méně než 3 mm.
Jedna se o spolehlivou metodu s vysokým procentem úspěšnosti 9097 %. Metoda je vhodná zejména při ošetření defektů po ztrátě dvou a více zubů. Zásadní výhodou je však přehled operačního pole a kontrola slizniční výstelky zrakem. Pravě její perforace je nejčastější komplikací u tohoto výkonu. V literatuře se uvádí, že k této komplikaci dochází až v 5860 % případů a to již pravě při preparaci kostního okénka.
I když se často jako nevýhody uvádí, že se jedná o invazivní a náročný operační výkon s prodlouženou dobou hojení, můžeme při použití současných moderních přístrojů, nástrojů, postupů a zkušeností operatéra tyto nevýhody výrazně eliminovat.
Samozřejmostí k možnému omezení neuspěchů je dodržení platných indikací a kontraindikací nejen pro vlastní sinus lift (purulentní zánět čelistní dutiny s exudací, empyém antra, akutní sinusitis, stav po operaci čelistních dutin Caldwell-Luc), ale i dodržení indikací a kontraindikací všeobecně platných pro zavádění implantátů.

Lateral_sinus_5_13_4

 Lateral_sinus_5_13_5

Lateral_sinus_5_13_6

Materiál a metoda
Metoda laterálního (otevřeného) sinus liftu spočívá v operačním přístupu přes přední stěnu horní čelisti a vytvoření přístupového „okénka" – buccal window approach a to odstraněním kosti v celém rozsahu okénka, nebo jen po jeho obvodu, šetrném oddělení a zvednutí membrány od dna čelistní dutiny a aplikace augmentátu s následnou okamžitou nebo odloženou implantací.
Možností, jak odstranit kost z přední stěny antra a vytvořit potřebné okénko je několik. Od použití kostní frézy a diamantové kuličky, přes speciální ultrazvukové koncovky pro piezochirurgii až v poslední době po speciální vrtáky tzv. „chytré frézy". Hlavní úlohou těchto nástrojů je bezpečně snést kost a vytvořit okénko v potřebném rozsahu s co nejmenším rizikem poškození antrální výstelky.
Na našem pracovišti používáme metodu otevřeného sinus liftu od roku 2005 a ve většině případů jsme používali ke snesení kosti v prvé fázi kostní frézu a ve finální části diamantovou kuličku. Tento postup byl relativně rychlý, ale vyžadoval určité zkušenosti a opatrnost. Přesto v některých případech došlo při preparaci okénka k poškození slizniční membrány. Měli jsme možnost používat i ultrazvukové piezo přístroje, kde bylo riziko poškození membrány sice minimální, ale celý výkon trval poměrně dlouho. 

Od roku 2012 používáme na snesení kosti z přední stěny maxily a vytvořeni přístupového okénka systém kostních fréz LAS Kit Lateral Approach Sinus Kit firmy Osstem Hiossen.
Set pro laterální přistup k čelistní dutině je speciálně navržen pro rychlé a bezpečné sneseni kosti, uvolněni a k nadzvednutí membrány. LAS Kit nabízí v závislosti na anatomii horní čelisti a na základě plánu operace využití různých typů fréz podle toho, zda plánujeme snést kost v rozsahu celého okénka nebo jen po jeho obvodu se zachováním kostěného víčka(obr. 1).
LAS Kit obsahuje tři typy základních fréz Dome Drill, Wide Dome Drill, Core Drill, speciální vrtáček Side Wall, sadu zarážek stopperů a nástroj k uvolnění kostěného víčkaz vrtáčku Core Drill.
Dome Drill jsou kostní frézy se speciálně konstruovanými makro a mikro řeznými břity, které na jedné straně velmi rychle odstraní kost v místě plánovaného okénka a na straně druhé chrání membránu před perforaci (obr. 2).

Lateral_sinus_5_13_7

 Lateral_sinus_5_13_8

Lateral_sinus_5_13_9

Kromě toho se v těchto břitech shromažďuje autologní kost, kterou můžeme použít do augmentátu. Frézy mají dva průměry pracovních částí a to 5,5 a 7,0 mm. I když se doporučuje při preparaci, aby hlavice s břity byla kolmo ke kosti, je často nutné vzhledem k omezenému prostoru hlavici sklonit (obr. 3). I v těchto případech je preparace možná a bezpečná. K zajištění bezpečné preparace a kontroly její hloubky slouží i systém zarážek stoperů (celkem 6 zarážek: 0,5/1,0/1,5/2,0/2,5/3, 0 mm) (obr. 4). Doporučené otáčky jsou 12001500 ot. /min.
Wide Dome Drill je fréza, která umožňuje rozšířit okénko vytvořené frézami Dome Drill. Břity jsou zde uspořádány pro odstraňování kosti do stran. Bezpečnou preparaci opět zajišťuje systém zarážek. Doporučené otáčky jsou opět mezi 12001500 ot./min.
K rozšíření okénka do stran pak slouží i speciální vrtáček Side Wall, jehož oblé čelo chrání membránu před poškozením a břity jsou po straně (obr. 5).

Lateral_sinus_5_13_10

Lateral_sinus_5_13_11

Core Drill jsou druhým typem fréz, které slouží k odstraňování kosti po obvodu okénka se současným vytvořením kostního víčka (obr. 6). Konstrukce břitů minimalizuje kontakt s membránou a zamezuje jejímu protržení. I tyto frézy jsou ve dvou průměrech a to 5,5 mm a 7,0 mm. Hloubka vrtání je opět kontrolována pomocí systému zarážek. I zde jsou doporučené otáčky od 1200–1500 ot./min. K uvolnění kostěného „víčka" z frézy slouží speciální nástroj (obr. 7). Toto „víčko" můžeme použít k uzavření laterálního otvoru po augmentaci nebo tuto autologní kost využít jako součást augmentátu.  

Kazuistika
Pacientka H. Z. * 1964, bezzubá HČ, 5 let snímací celková náhrada (obr. 8), rozsáhlá vertikální i horizontální atrofie alveolárního výběžku celé HČ
Na základě kompletního vyšetření včetně DVT bylo naplánováno kompletní ošetření:
1. oboustranný otevřený sinus lift jednofázový
2. zavedení 6 implantátů lok. 16, 13, 11, 21, 23, 26
3. protetické ošetření fixní metalokeramická náhrada
(obr. 9, 10)
V lokální anestezii proveden pomocí fréz LAS Kit oboustranný sinus lift (obr. 11). Po bezpečném snesení kosti v lokalitě 16 pomocí frézy Dome Drill a rozšíření kostěného okénka frézou Wide Dome Drill (obr. 12) došlo přes šetrné oddělování velmi křehké membrány k její perforaci (obr. 13). Perforaci jsme ošetřili metodou, kterou v těchto případech používáme, a to pomocí sterilní vstřebatelné hemostatické síťky Traumacel TAF Impla, kterou namáčíme do koncentrátu plasmatických růstových faktorů, které získáváme z krve pacienta pomocí systému PRGF®-Endoret® System – Biotechnology Institute (obr. 14).
Jako augmentát jsme použili bovinní materiál Bego Oss spolu s autologní kostí a plasmatickými růstovými faktory (obr. 15). Po zavedení implantátů jsme otvor překryli Bego Collagen membránou a autologní fibrinovou membránou (obr. 16).
Stejně jsme postupovali i u sinus liftu v lokalitě 26. Opět pomocí fréz Dome Drill a Wide Dome Drill jsme bezpečně snesli kost a po oddělení membrány jsme aplikovali augmentát, zavedli implantáty a okénko opět překryli kolagenovou a fibrinovou membránou (obr. 17 až 20).

Po sutuře byl zhotoven kontrolní OPG snímek (obr. 21).

Lateral_sinus_5_13_14

Zhodnocení a závěr
Pomocí systému kostních fréz LAS Kit jsme ošetřili v našem zařízení za 10 měsíců 15 pacientů, u kterých jsme provedli 18 otevřených sinus liftů. V žádném případě jsme při snášení kosti nezaznamenali poškození membrány. K perforaci membrány došlo ve 4 případech až při jejím vlastním oddělování membrány od kostního podkladu. Ve všech 4 případech jsme tuto komplikaci ošetřili výše popsaným způsobem. Jiné komplikace jsme nezaznamenali. Za výhodu při používání tohoto systému LAS Kit považujeme rychlé a bezpečné snesení kosti v oblasti plánovaného laterálního sinus liftu. Vzhledem k tomu, že laterální sinus lift patří dnes k nejvhodnějšímu a standardnímu řešení nedostatečné kostní nabídky v laterálních úsecích horní čelisti, můžeme pomocí systému LAS Kit výrazně snížit invazivitu výkonu i procento komplikací ve smyslu poškození antrální sliznice.

Poznámka:

Článek byl publikován v časopise StomaTeam 5/2013

Informace o předplatném a jeho výhody naleznete na stránkách ww.stomateam.cz/cz/predplatne

Link: www.stomateam.cz


 

 


Partneři portálu:

jps

implantologie

implantologie

resorba

exklusiv-dent

exklusiv-dent

medconcept

medconcept

interdent