|
Øešení selhání implantátù v zubní ordinaci - Èást I.
Dr. Koray Feran
V prvním z dvoudílné série èlánkù shrnuji informace a strategie týkající se zvládnutí selhání implantátù a správné cesty k øešení veškerých problémù. Tento èlánek se dotýká nìkolika obsáhlých a oddìlených právních problémù se kterými se mohou zubní lékaøi a implantologové setkat, vèetnì klinické nedbalosti a smluvního práva. Definice uvedené v tomto èlánku slouží k obecnému popisu a vztahují se pouze k obsahu tohoto èlánku. Èlánek je pouze pøehledem a v žádném pøípadì právním prùvodcem. V pøípadì, že by kdokoli z kolegù èelil problémùm øešeným v tomto èlánku, mojí první radou by bylo vyhledat odborné poradenství.
Není pochyb o tom, že pyramida poskytovaného implantologického ošetøení v zubních ordinacích je èím dál vyšší a širší. Její základ nyní tvoøí mnoho zubních lékaøù, kteøí poskytují základní implantologické ošetøení a podstupují jako doplnìk své stomatologické odbornosti další školení vìnovaná implantátùm. Vrchol pyramidy tvoøí zubní lékaøi s rozsáhlými zkušenostmi v oblasti implantologie, kteøí již znají výsledky implantologických ošetøení z první ruky a mají zkušenosti s øešením jejich komplikací.
Za normálních okolností probíhá pøenos informací a rad od horní, smìrem k dolní úrovni pyramidy, a to prostøednictvím postgraduálního vzdìlávání ve formì kurzù, konferencí, pøednášek a konzultací nebo individuálních schùzek s odborníky (instruktory). Je logické, že noví kolegové budou mít omezené zkušenosti s øešením komplikací nebo selhání implantátù a omezené zkušenosti s diagnostikou pøípadù, které by mohly k tìmto komplikacím nebo selháním vést. Je samozøejmì nutné usilovat o trvalou kvalitu postgraduálního vzdìlávání s cílem zlepšovat své dovednosti a znalosti, abychom výskyt komplikací a selhání omezili.
Prevence je lepší než léèba – plánování ošetøení
Za prvé bychom mìli vždy mít na pamìti, že prevence je lepší než léèba. Každý pacient musí být plnì informován o povaze léèby a jejích možných komplikacích, i když jej to mùže od léèby odradit.
Zejména v pøípadì jakéhokoli tlaku mùže pocit nutnosti provedení rychlého ošetøení vést k pøílišnému urychlení stanovení diagnózy a øádného naplánování. Vìtšinu selhání nebo komplikací lze obvykle pøièíst nedostateènému naplánování nìkteré části ošetøení. Plánování ošetøení musí být provádìno s náležitou péèí a musí mu být vìnován dostatek èasu, aby byly do diagnostiky zahrnuty všechny možné eventuality a byly ještì pøed podepsáním souhlasu projednány s pacientem.
 
Obr. 2: Odstranìná granulaèní tkáò kolem odmítnutého implantátu v oblasti dolního levého moláru
Obr. 1: Sondou namìøená hloubka selhání implantátu v oblasti dolního levého moláru
Selhání – kdo rozhoduje?
Co znamená selhání nebo komplikace? Zuby se èasem znehodnocují. Oèekáváme, že budou naše implantáty perfektní navždy? Korunky se nikdy neodlomí? Mìkké tkánì budou navždy stabilní? Šroubky se nikdy nepovolí? Vhojovací váleèky se nikdy neztratí? Implantáty nikdy neselžou?
Každý zubní lékaø musí mít písemnì zpracováno, co pøedstavuje skuteèné selhání, za které mùže odùvodnìnì pøevzít odpovìdnost a mìl by to také pøed zahájením ošetøení sdìlit pacientovi.
Do každého plánu ošetøení by také mìly být v písemné formì zahrnuty povinnosti pacienta a lékaøe.
Dùležitou funkcí této odpovìdnosti je èas. Na jak dlouho pøijímáme odpovìdnost za svou práci? Na rok? Na dva? Na pìt let? Deset let? Navždy? Je implantát, který selhal šest týdnù nebo rok po zavedení ve stejné tøídì jako implantát, který selhal po deseti letech? Co pacient pøislíbil, pokud vùbec nìco? Kdo je vinen? Na toto bohužel neexistuje jednoznaèná a rychlá odpovìï, a záruky by mìly být poskytovány pouze na základì øádné diagnózy a naplánování ošetøení.
Existuje nicménì urèité spektrum komplikací, za které musí pøijmout odpovìdnost ošetøující lékaø a zdarma zajistit jejich nápravu (napø. uvolnìní provizorního mùstku). Na druhou stranu ale nemùže lékaø nést odpovìdnost za urèité práce (napø. uvolní-li se mùstek a pacient jej pøed opìtovným nacementováním ztratí, ale požaduje zdarma jeho náhradu, nebo pokud by chtìl pacient po šesti letech od upevnìní náhrady do úst zmìnit její barvu a má pocit, že by za to nemìl platit).
Smutné je, že je to obvykle povaha problému a nepochybnì také otázka dùvìry a financí spojených se selháním ošetøení, co mùže vést k neshodám, konfliktu nebo narušení vztahù mezi pacientem a lékaøem. Doufám, že budu schopen pøedložit systematický pøístup k øešení neoptimálních výsledkù, který lékaøùm umožní pøistupovat k zvládnutí takových pøípadù vyrovnaným a produktivním zpùsobem a využít pomoci sítì zkušených kolegù, kteøí jsou po celé zemi k dispozici.
 Obr. 3: RTG snímek nevyhovujícího implantátu v oblasti dolního levého moláru
Obr. 4: Štìp pøišroubovaný do oblasti dolního levého moláru
Obr. 5: Implantát v oblasti dolního levého moláru opatøený štìpem
Obr. 6: Dvoudílný vhojovací váleèek v oblasti dolního levého moláru
Obr. 7: Nasazená korunka dolního levého moláru
Obr. 8: Stav gingivy a korunky nesené implantátem v oblasti dolního levého moláru
Postup øešení chyb a související reklamace
Zajistìte, aby byla veškerá plánování ošetøení, diagnóza a písemná komunikace s pacientem a záruky provedeny na úrovni, která by obstála pøi kontrolním pøezkumu. Je to skuteènì jedno z nejdùležitìjších pravidel, které pomùže pøedejít nedorozumìním a vzniku falešných oèekávání. Pamatujte, že to mùže trvat nìkolik hodin bìhem nìkolika návštìv, ale pro plánování ošetøení by nemìla být umìle vytváøena žádná èasová omezení.
V pøípadì selhání nebo neúspìchu se na problém vždy podívejte nejprve z úhlu pohledu pacienta. Empatie a uznání jsou èasto vším, co pacient potøebuje. Zaènìte se ihned zabývat veškerými pøíèinami, které zpùsobují pacientovi bolest, nepohodlí nebo potíže, a to zdarma a bez dotazù, bez ohledu na to, kdo si myslíte, že se mýlí.
V tuto chvíli se nejedná o pøijetí odpovìdnosti, ale pouze o dobrou péči o pacienta. V každém pøípadì všechny návštìvy a rozhovory dùkladnì zaznamenávejte, bez ohledu na to, jak malým se øešený problém zdá být.
Je problém pouze malou pøekážkou, kterou lze v prùbìhu ošetøení oèekávat nebo se jedná o vážnìjší, zásadní problém?
Mezi vážné chirurgické pøíhody patøí chirurgické poranìní, jako je poškození nervù nebo život ohrožující pooperaèní krvácení zpùsobené nediagnostikovanou perforací spodiny dutiny ústní. Takové pøípady musí být samozøejmì øešeny neprodlenì a okamžitì povinnì odeslány do nemocnice, na oddìlení èelistní chirurgie. Pacient by mìl být dále sledován se stejnou péèí, jakou byste vìnovali blízkému èlenu rodiny. Plnì spolupracujte se všemi zúèastnìnými kolegy. Bez odkladu a vèetnì všech detailù informujte svého obhájce a do puntíku pøesnì se øiïte jeho pokyny.
Relativnì malé nebo snadno napravitelné pøíhody zahrnují:
▪ Uvolnìný vhojovací šroubek
▪ Neschopnost integrace implantátu
▪ Uvolnìný provizorní mùstek
▪ Rozestup laloku po chirurgickém zákroku
Tyto pøíhody se mohou bìžnì vyskytnout i bìhem rutinního ošetøení a všichni pacienti by mìli být informováni o jejich možném výskytu a o skuteènosti, že jsou napravitelné.
Autor si za zvládnutí tìchto obtíží po zákroku neúètuje pøíplatek, ale stanovuje poplatky za implantáty s pøedpokladem, že u 10 % pøípadù dojde k problémùm vyžadujícím delší èas. Tyto pøíhody by nemìly být považovány za selhání jako takové, ale spíše za pøekážky nebo komplikace.
Zásadní problémy, které nelze snadno odstranit bez dalšího rozsáhlejšího ošetøení zahrnují:
▪ Implantáty se integrovaly, ale v takové poloze, že je nemožné nebo esteticky nepøijatelné na nì umístit náhradu
▪ Vlivem recese mìkkých tkání došlo k obnažení závitù implantátu
▪ Mùstek byl poškozen vlivem pøetížení nosných implantátù a rozpadl se nebo se zlomil
Toto jsou pøípady, které mohou sklièovat jakéhokoli zubního lékaøe a dojde-li k tìmto problémùm u kolegù s malými nebo žádnými zkušenostmi, mohou mít nìkdy pocit, že nemají nikoho, kdo by jim pomohl.
V další části èlánku budeme pokraèovat ve zkoumání vhodného postupu øešení selhání implantátù a upozorníme na priority, které by mìly být øešeny okamžitì. |
