|
Rozhodující jemné nuance - Náhrady nesené implantáty s výjimeènou estetikou pomocí materiálù IPS InLine System a IPS InLine Gingiva Kit
Christoph Zobler a Dr. Bertram Prinz, Innsbruck/Rakousko
Úspìšnost náhrad nesených implantáty závisí na dokonalé koordinaci všech klinických postupù, technologií a materiálù použitých od poèáteèního plánování po koneènou fázi ošetøení. V mnoha pøípadech nejsou bohužel výsledky tak estetické, jak by mohly být, a to i pøes nejlepší možné pøedpoklady. K pøemìnì uspokojivì vypadající náhrady ve výjimeènì estetickou přitom èasto staèí pouze jeden malý pracovní krok. Typickým pøíkladem je rùžová a bílá estetika náhrady. Je-li dobøe provedena, náhrada pùsobí pøirozeným zdravým dojmem.
Lidské bytosti pøitahuje krása. Ve stomatologii je tato pøitažlivost odrazem skuteènosti, že stále vìtší poèet pacientù požaduje estetické zpùsoby ošetøení, jakými jsou fixní náhrady nesené implantáty. Optimální náhradu nesenou implantáty, která vyhovuje všem požadavkùm na funkci, fonetiku, estetiku a hygienu, lze vyrobit pouze tehdy, pokud byl implantologický zákrok dobøe naplánován a implantáty správnì umístìny. Mezi hlavní pøedpoklady pro plánování takového druhu ošetøení patøí dobrá orální hygiena a celkové zdraví pacienta, stejnì jako vyhovující hustota èelistní kosti.
V našem pøípadì byl frontální úsek chrupu pacienta opatøen šesti implantáty Ankylos. Oblast mezi zuby 21 a 23 byla posouzena jako problematická. Z dùvodu ztráty kosti v této oblasti bylo nutné náhradu doplnit o umìlé dásnì (obr. 1). Kromì toho byla pozice abutmentù znaènì asymetrická, v dùsledku èehož bylo velmi obtížné stanovit vyhovující dráhu nasazení náhrady.
 
Obr. 1: V pøípadì našeho pacienta vyžadovala ztráta kosti v oblasti zubù 21 až 23 a asymetrická gingivální linie doplnìní náhrady o umìlou gingivální tkáò.
Obr. 2: Rozdílné pozice zubù budou mít negativní dopad na zpùsob, jakým budou fazety odrážet svìtlo. Abutmenty bylo nutné znaènì obrousit a vzájemnì je sladit.
Napøíklad, implantát v místì zubu 21 vykazoval oproti implantátu v místì zubu 23 tak velkou disparalelitu, že bylo nutné oba abutmenty znaènì obrousit (obr. 2). Z dùvodu dosažení správných rozmìrù náhrady nesené implantáty byla vytvoøena redukovaná vosková modelace zubù, která spojovala implantáty a zohledòovala plánované fazety (obr. 3). Stìny korunek na abutmentech byly pro zajištìní stability konstrukce silné minimálnì 0,5 mm. Vyhnuli jsme se ostrým pøechodùm. Za úèelem reprodukce voskové modelace byl zhotoven silikonový klíè.
 Po odlití byla konstrukce opískováním Al2O3 peèlivì zbavena zatmelovací hmoty – nebylo použito kladívko, protože by mohlo zpùsobit deformaci. Konstrukce byla dále dokonèována karbidovými èi keramickými brousky. Slitina pro metalokeramiku s vysokým obsahem zlata Callisto®Implant 78 je urèena speciálnì pro implantáty. Skládá se ze 78,6 % zlata, 9,7 % platiny, 7,9 % paladia a 3,4 % india. Je jedním ze zlatých høebù øady „Competence in Implant Esthetics“. Firma Ivoclar Vivadent v této øadì jemnì sladila všechny klinické a technické produkty s jednotlivými kroky ošetøení. Pøi zkoušce konstrukce byla patrná asymetrická linie gingivy. Kost byla atrofovaná zejména kolem abutmentù 22 a 23 (obr. 4). Tyto oblasti bylo nutné pozdìji bìhem ošetøení rekonstruovat materiálem v barvì gingivy. V Èechách této modelaci øíkáme girlandy, která je z palatinální strany vidìt na obrázku 5.
Obr. 3: Vytvoøí se redukovaná vosková modelace zohledòující plánované fazety, která urèuje správné rozměry náhrady nesené implantáty.
Obr. 4: Slitina pro metalokeramiku s vysokým obsahem zlata Callisto®Implant 78 je urèena pro výrobu náhrad nesených implantáty. Je jedním ze zlatých høebù øady „Competence in Implant Esthetics“ firmy Ivoclar Vivadent. Tato øada obsahuje klinické a technické produkty, které jsou jemnì sladìny s jednotlivými kroky ošetøení.
Obr. 5: U mùstkù skládajících se z více než ètyø èlenù dodává vroubkovaná struktura dodateènou stabilitu a zlepšuje pohlcování tepla.
Obr. 6: Gingivální tkáò vymodelovaná z vosku se z hygienických dùvodù zaoblí. Pomocí vzorníku IPS InLine® Gingiva Kit se vybere odpovídající barva gingiválního materiálu.
Když vyrábím mùstky s více než ètyømi èleny, obvykle používám vroubkovaný tvar, protože zvyšuje stabilitu, redukuje smršování a zlepšuje pohlcování tepla. Oblasti spojení jednotlivých èlenù jsou tvarovány tak, aby je byl pacient schopen snadno vyèistit mezizubním kartáèkem. Nicménì, cíl vytvoøit dostateèný prostor, který pacientovi umožní øádné èištìní mezizubních prostor, èasto naráží na naše oèekávání stran estetiky! Asymetrická gingivální linie a velké mezery mezi zuby, které mohou v urèitých situacích vypadat na pozadí dutiny ústní velice tmavé, èiní vzhled pacienta èasto velice „beznadìjným“! Musíme se proto snažit vytvoøit symetrickou gingivální linii, která nám umožní zabránit vzniku nevzhledných tmavých prostor.
Nejlepším zpùsobem, jak tento problém vyøešit, je výroba druhé voskové modelace pøímo na konstrukci s pomocí silikonové formy. Pøi zkoušce konstrukce s voskovou modelací v ústech pacienta se stanoví délka frontálních zubù. Z vosku vymodelované dásnì se z hygienických dùvodù zaoblí a v pøípadì potøeby sníží. Poté se s pomocí vzorníku barev IPS InLine® Gingiva Kit urèí vhodná barva gingivy (obr. 6). Pøed nanášením keramiky se konstrukce opískuje Al2O3 o hrubosti 50–100 μm pøi tlaku 0,2 MPa. Poté se oèistí párou a provede se 5 minut oxidace pøi 950°C.
Po oxidaèním pálení se nanese potøebné množství opakem IPS InLine System Opaquer a je-li to tøeba, také rùžového opakeru IPS InLine Gingiva Opaquer a vypálí se pøi 930°C Abychom zabránili pøilepení materiálu na model, pøed dentinovým pálením model izolujeme pomocí IPS Model Sealer a IPS Ceramic Separating Liquid. Do krèkových a mezizubních oblastí naneseme malé množství materiálu IPS InLine System Dentin a IPS InLine System Deep Dentin, které zajistí optimální propojení keramiky s povrchem opakeru. Další vrstvy keramiky nanášíme podle diagramu vrstvení. Navíc naneseme také pøedem zvolené materiály z øady pìti barev IPS InLine Gingiva a ètyø barev Intensive Gingiva (obr. 7).
Obr. 7: Pomocí materiálù ze systému pro metalokeramiku IPS InLine System a IPS InLine Gingiva Kit lze obvykle vyrobit estetickou náhradu pøi dvou hlavních cyklech pálení a jednom pálení gingiválního materiálu
Obr. 8: Mamelony nebo opalescentní efekty se vytváøí nejlépe s pomocí již namíchaných materiálù ze sady Impulse Kit. Individualizace dodávající pøirozený vzhled se doplòují pomocí IPS InLine System Shade a IPS InLine System Stains.
Proces fazetování se s pomocí IPS InLine System provádí obvykle za dvou hlavních cyklù pálení a jednoho až dvou pálení gingiválního materiálu (obr. 8). Je-li tøeba doplnit mamelony nebo opalescentní efekty, vytváøí se nejlépe pomocí nìkterého z 16 namíchaných materiálù sady Impulse Kit. Pøirozené individualizace je navíc možné reprodukovat pomocí postupnì pálených barviv IPS InLine System Shade a IPS InLine System Stains.
Pohled na bazi náhrady zachycuje znaèný rozdíl v pozici implantologických èepù (obr. 9). Oblasti s chybìjící gingivální tkání byly vyplnìny keramickými gingiválními materiály, které byly následnì zaobleny leštítky a hygienicky zapeèetìny glazurou.
Obr. 9: Pohled na bazi náhrady zøetelnì zachycuje znaèný rozdíl v pozici implantátù.
Obr. 10: Chybìjící gingivální tkáò byla nahrazena materiály ze sady IPS InLine Gingiva Kit. Povrch vykazuje navzdory rozdílným pozicím zubù pouze mírné odlesky.
Hladký povrch úzkých krèkù implantátù i umìlou gingivu tak lze snadno vyèistit a nabízí vynikající pøedpoklady pro to, aby se gingivální tkánì v budoucnu pøizpùsobily keramice (obr. 10). Nicménì, obrázek zachycující zuby ze vzdálenosti pøi mluvení odhaluje, v èem je rozdíl: Viditelné jsou pouze špièky papily mezi zuby 21, 22 a 23. A je to právì tento detail, který dodává chrupu pøirozený a vitální vzhled (obr. 12).
Obr. 11: Na náhradì in situ je vidìt, jak nahrazují gingivální materiály chybìjící gingivu. Oblý povrch je prevencí akumulace plaku.
Obr. 12: Rozdíly nìkdy èiní jemné nuance: Viditelné jsou pouze špièky papily mezi zuby 21, 22 a 23. Ale právì tento detail je odpovìdný za pøirozený vzhled náhrady. |
