|
Využití počítačové analýzy okluze v implantologii
Odstranìní nadmìrných okluzních sil za úèelem ochrany náhrady nesené implantáty
Robert B. Kerstein, DMD
Pøestože bìžnì zaznamenáváme vysokou, až pìtiletou trvanlivost zavedených implantátù, bylo prokázáno, že jejich životnost je ve velké míøe ohrožena chybami a následným poškozením dentálních materiálù a suprastruktur náhrad implantáty nesených. Ve zveøejnìné studii zahrnující 76 implantologických náhrad trpìlo bìhem 3,25 roku intraorálního užívání 70 % (n = 56) nasazených náhrad prokazatelným poškozením dentálních materiálù nebo zlomením. Takto krátká životnost materiálù je zpùsobena nedostateèným „tlumicím úèinkem“ periodontálních vazù, který u dentálních implantátù chybí, a zejména pak jsou-li úpravy okluze pøi nasazování tìchto náhrad provádìny „pouze za pomoci artikulaèního papíru“. Využití počítačového záznamu okluze na náhradì nesené implantáty v rozsahu celého zubního oblouku
Protože kost obklopující dentální implantáty nevstøebává žádné nárazy, na okluzním povrchu implantologické náhrady velice rychle vzrùstají potenciálnì poškozující okluzní síly. Vzhledem k tomu, že znaèky artikulaèního papíru nemohou lékaøe kvantifikovatelnì a spolehlivì informovat o pøesných místech všech nadmìrných okluzních sil, nelze tyto síly, v pøípadì úprav okluze pøi nasazování náhrady provádìných bez dalších mìøení, předvídatelnì omezit. Oblasti nadmìrných okluzních sil proto èasto nejsou pøi nasazování náhrady a úpravách okluze odstranìny. Z tohoto dùvodu pak lze èasto klinicky pozorovat rychlé poškození okluzálního povrchu dentálních materiálù.
Obr 1: T-Scan III záznamová rukoje se snímaèem a USB kabelem
Obr 2: Pøipojená záznamová rukoje a T-Scan III notebook
Využití počítačového záznamu okluze na náhradì nesené implantáty v rozsahu celého zubního oblouku
Zmírnìní výskytu nadmìrných okluzních sil a souèasného zlepšení celkové vyváženosti okluzních vztahù na náhradì nesené implantáty v rozsahu celého zubního oblouku lze snadno dosáhnout pomocí zmìøení celkového rozkladu okluzních sil využívajícího systému počítačové analýzy okluze T-Scan III (T-Scan III pro Windows® Tekscan, Inc. S. Boston, MA, USA) (obr. 1, 2, 3). Technologie počítačové analýzy okluze zaznamenává a zobrazuje relativní sílu kontaktu na okluzi a údaje o èasové posloupnosti kontaktu, k nìmuž dochází bìhem funkèních pohybù dolní èelisti. Tyto funkèní pohyby jsou zaznamenávány intraorálnì pomocí ultratenkého, elektronického, mylarem obaleného snímaèe, který je pøipojen k poèítaèi prostøednictvím USB rozhraní (obr. 1, 2). Software poèítaèe poté zobrazí sekvenci kontaktù na zubu v 0,003 sekundových intrvalech s mìnícími se okluzními silami, popsanými jak v procentech maximální okluzní síly získané záznamem, tak i barevnou stupnicí (obr. 2, 3).
  
 
Obr 3: Okno s grafickým záznamem T-Scan III
Obr 4: 20 let stará hybridní náhrada nesená implantáty
Obr 5: 20 let staré hybridní implantologické abutmenty v dolní èelisti
Obr 6: Znaèky artikulaèního papíru na hybridní náhradì v horní èelisti pøed úpravou s pomocí T-Scan III
Obr 7: Znaèky artikulaèního papíru na hybridní náhradì v dolní èelisti pøed úpravou s pomocí T-Scan III
Systém T-Scan III lze použít k detekci nadmìrných okluzních sil na implantologické náhradì a jako vodítko pro následné úpravy (obr. 4–9). Obrázky 4 a 5 zachycují dvì celkové protilehlé hybridní náhrady nesené implantáty u 20letého pacienta, každou nesenou šesti abutmenty. Tyto náhrady byly nedávno opatøeny novými umìlými zuby a rùžovou pryskyøicí a je potøeba dokonèit úpravu okluzních vztahù pomocí systému T-Scan III. Obrázek 6 (okluzální pohled na horní èelist v porovnání s dvojrozmìrným záznamem T-Scan III) a obrázek 7 jsou detailními zábìry znaèek získaných artikulaèním papírem po pøedbìžné úpravì okluze hybridních náhrad pøi jejich nasazování. V tomto okamžiku nasazování je na levé stranì více znaèek získaných artikulaèním papírem, než na stranì pravé a nejvìtší znaèky se nachází v oblastech levého špièáku a støedních øezákù.
Co není na rozložení znaèek získaných artikulaèním papírem vidìt, je celková pohyblivá okluzní síla (známá jako „trajektorie centrálního pohybu“), která zaèíná nedaleko oblasti horního levého špièáku (zub 23) (obr. 8a), prochází mírnì frontálnì (obr. 8b), a poté smìøuje distálnì a konèí v levém frontálním kvadrantu s celkovou nerovnováhou sil 60,8 % vlevo – 39,2 % vpravo (obr. 8c). Není-li tento špatnì smìøovaný souhrn okluzních sil upraven, bude po celou dobu životnosti náhrady docházet bìhem okluzálních funkcí k jejímu opakovanému zatìžování v podobì nadmìrného stlaèování levého frontálního úseku za souèasného nadzvedávání pravé distální oblasti.
 
Obr 8a: Rané kontakty na hybridní náhradì pøed úpravou
Obr 8b: Støednìdobé kontakty na hybridní náhradì pøed úpravou
Obr 8c: Koncové kontakty na hybridní náhradì pøed úpravou
Všimnìte si, že na konci pøípravné fáze dokonèování (obr. 8c) jsou na zubech 15 a 16 pøítomny velké síly, a to navzdory skuteènosti, že na obrázku 4 lze na tìch samých zubech vypozorovat pouze velice malé znaèky artikulaèního papíru. Je to jasným pøíkladem toho, že jak velké znaèky artikulaèního papíru pøítomné napø. na zubech 23 a 21 (obr. 9), tak i velice malé znaèky jako ty na zubech 15 a 16, mohou poukazovat na velké okluzní síly.
 
 
Obr 9a: Rané kontakty na hybridní náhradì po úpravì
Obr 9b: Støednìdobé kontakty na hybridní náhradì po úpravì
Obr 9c: Koncové kontakty na hybridní náhradì po úpravì
Obr 10: Vyvážená okluze pøi maximální interkuspidaci
Obrázky 9a–c zachycují upravený koncový stav zaznamenaný T-Scan III, jehož bylo dosaženo po 7 sekvencích záznamù a úprav øízených poèítaèem. Po dokonèení zaèíná trajektorie centrálního pohybu nalevo od støedu náhrady (obr. 9a), postupuje doprava pøes støedovou linii (obr. 9b), a smìøuje mírnì distálnì do oblasti, kde v blízkosti støedové linie pohyb konèí. Upravená nerovnováha sil na levé a pravé stranì je nyní pouze 0,2 % (50,8 % vpravo a 49,2 % vlevo) (obr. 9c).
Po dokonèení počítačovì øízených úprav okluze, kdy je náhrada nasazena pøi funkèním zatížení okluze, namísto opakovaného pøetìžování v oblasti levého frontálního úseku, se nyní nasadí nahoøe do støedu patra a dole do základny úst. V prùbìhu životnosti náhrady bude takovýto koncový stav okluze ze všech prvkù náhrad tohoto typu tím jednoznaènì nejvíce se podílejícím na jejich zachování, a podílejícím se tudíž i na životnosti implantátù, kovových konstrukcí a pryskyøièných prefabrikovaných zubù.
Využití počítačového záznamu okluze na náhradì nesené implantáty v distálním úseku
Pøirozené zuby se posunují vertikálnì a horizontálnì výraznì více než implantáty, což je zpùsobeno pružností periodontálních vazù. V pøípadì schématu okluze kombinujícího implantáty a pøirozené zuby vede tento rozdíl v posunu k rozdílnému pøenosu sil, kdy mùže náhrada nesená implantáty, která se posunuje výraznì ménì, témìø zcela zabránit pøirozeným zubùm vtlaèit se do periodontálních vazù. Protože je náhrada nesená implantáty ve srovnání se sousedními pøirozenými zuby nejménì mobilním prvkem, absorbuje více okluzních sil než sousední zuby, èímž je náchylnìjší k poškození a/nebo narušení oseointegrace.
Proto je v pøípadì schématu okluze kombinujícího implantáty a pøirozené zuby optimálním klinickým scénáøem takový, v nìmž náhrada nesená implantáty okluduje s pøirozenými zuby tak, aby mìly zuby dostatek èasu se částeènì vtlaèit do svých periodontálních vazù. Tj. když na zuby zaène pùsobit odpor okolních alveolárních prvkù. V ideálním pøípadì se zaènou zuby posunovat v reakci na pùsobící okluzní zatížení ještì pøedtím, než zaène okludovat náhrada nesená implantáty. Klinické pøínosy využití principu èasového zpoždìní byly zaznamenány Stevensem. Ukázal, jak mùže zpoždìní okluzních kontaktù na náhradách nesených implantáty v distálním úseku, které již ztratily výrazné množství opory v kosti kolem implantátù, regenerovat ztrátu kosti.
Zpracování èasového zpoždìní je pøesnou úpravou okluze, která vyžaduje pro úspìšné provedení mìøení èasu. Lékaø/technik by mìl nejprve upravit náhradu nesenou implantáty – pøirozenou èasovou posloupnost kontaktù pøirozených zubù pøi skusu pacienta zlepšením pozice trajektorie centrálního pohybu a její délky tak, aby byla krátkou, témìø rovnou linií, která se podle dvojrozmìrného záznamu T-Scan III soustøeïuje kolem støedové linie dìlící zubní oblouk na dvì poloviny. Délka okluze celého oblouku by mìla být pøi správnì vyváženém skusu pacienta do maximální interkuspidace
Poté je za úèelem zpoždìní implantologické náhrady pøi následných skusech pacienta potøeba jemnì „oholit“ koneèné okluzní kontakty na náhradì tak, že se bìhem následujících sekvencí úprav odstraòuje z okluze pouze malé množství materiálu. Toto odstraòování se provádí lehkým obrušováním okluzálního povrchu støednì hrubým kulatým diamantovým brouskem tam, kde udávají znaèky artikulaèního papíru existenci okluzního kontaktu. Jemné obroušení zajišuje odstranìní pouze velice malého množství materiálu z povrchu okluzního kontaktu, takže nedojde k úplné ztrátì kontaktu, ale pouze k jeho mírnému zpoždìní vùèi prvnímu kontaktu.
Následující ukázka èasového zpoždìní vyžadovala ètyøi sekvence záznamù a úprav poté, co byla vyhodnocena namìøená posloupnost a bylo nutné zmírnit zatížení tøech rùzných náhrad nesených implantáty. Jedná se o protilehlé 3 a 4 èlenné náhrady nesené implantáty v distálním úseku pravých kvadrantù, a další 2èlennou náhradu umístìnou v dolním levém distálním kvadrantu, která stojí proti horním pøirozeným zubùm již døíve opatøeným korunkami. Zbývající frontální zuby nejsou rekonstruované (obr. 11a–c). Všimnìte si, že znaèky artikulaèního papíru (obr. 11c) na horní náhradì, aèkoli jsou èetné, nemìøí ani neudávají lékaøi informace o èasové posloupnosti kontaktù.
 Obr 11a: Protìjší implantologická náhrada zasahující distálnì
Obr 11b: Levý dolní implantologický abutment
Obr 11c: Znaèky artikulaèního papíru na horní náhradì nesené implantáty nezachycují èasovou posloupnost okluzních kontaktù
Výsledek úprav na okluzi øízených poèítaèem je zobrazen na obrázcích 12a–d, na nichž jsou zachyceny ètyøi sekvenèní snímky zaznamenávající postup vytváøení zpoždìní kontaktù. Pøi 2,869 sekundách jsou na všech pøirozených zubech, které jsou vùèi náhradám neseným implantáty frontálnì, pøítomny slabé (modré) rané kontakty, zatímco na náhradách nejsou pøítomny žádné kontakty. Trajektorie centrálního pohybu zaèíná frontálnì v blízkosti pravých frontálních zubù, protože ty jsou prvními okludujícími zuby (obr. 12a).
Pøi 2,947 sekundách (obr. 12b) zaèíná pravá 4 èlenná náhrada nesená implantáty vytváøet slabý kontakt (modrý), zatímco frontální pøirozené zuby jsou v silnìjším kontaktu než na pøedchozím záznamu (svìtle zelená, žlutá, svìtle modrá).
Pøi 3,044 sekundách (obr. 12c) jsou všechny frontální zuby ve støednì silném kontaktu, stejnì tak narùstá tlak u støedních levých distálních zubù. U zubù 23 a 24 jsou patrné svìtle modré sloupce, a zároveò u pravé distální náhrady nesené implantáty jsou zøetelné spíše slabé (modré) kontakty.
Obr 12a: Zpoždìní raných okluzních kontaktù
Obr 12b: Zpoždìní støednìdobých okluzních kontaktù
Obr 12c: Zpoždìní vytváøí prvotní kontakt na implantátech
Obr 12d: Zpoždìní se slabì až mírnì silnými kontakty na náhradì nesené implantáty a pøirozené frontální zuby vstøebávají vìtšinu okluzních sil
V tomto okamžiku, pøi skusu pacienta, ještì nedochází ke kontaktùm na levé distální 2èlenné náhradì nesené implantáty. Nakonec, pøi 3,417 sekundách (obr. 12d), se na pravé i levé distální náhradì nesené implantáty zvyšuje tlak ze slabého na mírný (svìtle modrá) a takto zredukovaný tlak se zachovává i pøi statické interkuspidaci. Bylo tak dosaženo žádaného výsledku, protože frontální pøirozené zuby dosahují témìø maximálních okluzních sil ještì pøedtím, než vzroste poèáteèní síla na tøech rùzných náhradách nesených implantáty.
Koneèné èasové zpoždìní je [3,417 sekund (statická interkuspidace) – 3,081 sekund (obì náhrady nesené implantáty ve slabém kontaktu)] = 0,336 sekund.
Shrnutí
Úpravy okluze na náhradách nesených implantáty lze provádìt s pomocí počítačové analýzy relativních okluzních sil a údajù o èasové posloupnosti kontaktù. Lze tak dosáhnout na okluzi pøesných, ideálních, mìøitelných koneèných bodù. Protože systém T-Scan III zaznamenává uplynulý èas v 0,003 sekundových intervalech a mìnící se vývoj relativních sil okluzních kontaktù v prùbìhu zaznamenávaného pohybu, je možné èasovou posloupnost okluzních kontaktù pøi skusu upravovat a zároveò kontrolovat poškozující nadmìrné relativní okluzní síly ve všech ostatních oblastech. Jeho použití u náhrad nesených implantáty mùže prodloužit životnost materiálu na povrchu okluze a zredukovat možnost toho, že u nosných implantátù dojde k narušení oseointegrace.
Tento èlánek byl pøevzat z: Kerstein RB. Pøíloha v Tarantola G, Clinical Cases in Restorative and Reconstructive Dentistry. Záøí 2010, Wiley-Blackwel Hoboken, NJ USA.
Tento materiál je reprodukován se svolením spoleènosti John Wiley & Sons, Inc. |
