|
Regenerace kostí pomocí síranu vápenatého, plazmy bohaté na krevní destièky a okamžité zavedení implantátu do dolní èelisti
Ivan Herrera Ustariz
Oseointegrované implantáty jsou nejlepší alternativou pro rekonstrukci částeènì nebo zcela bezzubé èelisti. V mnoha pøípadech ale není dostatek kosti pro zavedení implantátù, což je dùvodem, proè jsou k regeneraci této tkánì nutné náhražky kosti. V souèasné dobì existují rùzné druhy regeneraèních materiálù, jako napø.: síran vápenatý (biomateriál, který se používá již mnoho let) a plazma bohatá na krevní destièky (používaná k podpoøe hojení). Tento èlánek prezentuje klinický pøípad, u nìhož je provedena regenerace kosti v oblasti ztráty kosti zpùsobené èepelkovými implantáty v dolní èelisti, a to pomocí bifázického síranu vápenatého, plazmy bohaté na krevní destièky a okamžité zavedení implantátu.
Síran vápenatý je dùležitým materiálem používaným za úèelem regenerace kostí, jeho vynikající biokompatibilita mu umožňuje být v tomto smìru optimálním biomateriálem, který lze použít samostatnì nebo v kombinaci s jinými náhražkami kostí. Síran vápenatý je k dispozici v nìkolika slouèeninách, dvìma hlavními formami jsou hemihydrát a dihydrát, které pokud jsou obsažené v jedné slouèeninì, mají synergický úèinek posilující hlavní výhody obou. Plazma bohatá na krevní destièky je hojným zdrojem rùstových faktorù s angiogenními a mitogenními vlastnostmi, které urychlují hojení mìkkých a tvrdých tkání.
Kazuistika
59letá pacientka bez systémových onemocnìní si stìžovala na bolest a otok v oblasti pravé poloviny dolní èelisti. Zhruba pøed 20 lety byly do této oblasti zavedeny èepelkové implantáty. Pacientka uvádìla mobilitu a nepohodlí protetického prvku pøi žvýkání. Radiografické vyšetøení zjistilo fixní mùstek kotvený na zubu 43 (korunka uvolnìná a periapikální léze) a èepelkových implantátech v oblasti 46 a 47) s mezièleny 44–45. Na levé stranì má pacientka asymptomatický èepelkový implantát, který byl dlouhou dobu zakrytý mìkkými tkánìmi (obr. 1). Pacientka byla léèena antibiotiky etidoxina® Euroetika – Colombia každých 24 hodin po dobu 10 dní.
Postup chirurgického zákroku
Po aplikaci svodné anestezie byla sejmuta fixní náhrada, která stejnì jako implantáty vykazovala známky koroze (obr. 2), také byly pøítomny zbytky jídla (obr. 3). Èepelkový implantát byl odstranìn a poté provedena v této oblasti exkochleace kosti. Následnì zde byla pøiložena gáza napuštìná hydrochloridem ambramicinu Sanofi – Aventis of Colombia a po 20 minutách bylo operaèní pole omyto velkým množstvím fyziologického roztoku.
Do oblasti zubù 43 a 46 byly okamžitì zavedeny 2 implantáty (Seven® MIS® Implants Technologies – 4,20 x 10 mm a 6 x 8 mm), pøièemž povrch distálního implantátu byl impregnován smìsí PRP a bifázického síranu vápenatého BONDBONE® (hemihydrát síranu vápenatého CaSO4 0.5 H2O – dihydrát síranu vápenatého CaSO4 2H2O MIS® Implants Technologies) (obr. 4).
Kolem implantátu zavedeného v oblasti zubu 46 bylo pøíliš prostoru (obr. 5), proto zde byl vložen štìp BONDBONE® smíchaný s plazmou bohatou na krevní destièky (obr. 6). Implantáty mìly primární stabilitu, byla provedena sutura a implantáty ponechány zanoøené. Na levé stranì èelisti byly v oblastech zubù 33 a 36 zavedeny 2 implantáty (Seven® MIS® Technologies – 3,75 x 13 mm a 6 x 8 mm).
Pacientce byl pøedepsán etorikoxib 120 mg, Arcoxia® Merck Sharp & Dohme Mexico, každých 24 hodin po dobu 7 dní a výplachy ústní vodou s 0,2 mg diglukonátu chlorhexidinu (Clorhexol® Farpag Laboratory – Colombia) každých 12 hodin po dobu 7 dní. Po 15 dnech byl proveden oboustranný sinus lift za použití BONDBONE® a hydroxyapatitu (bifázický fosforeènan vápenatý HA \ TCP 60:40 4BONE MIS® Implants Technologies) coby plniva smíchaného s PRP a do oblastí zubù 18 a 28 byly zavedeny 2 implantáty Seven®. 6 mìsícù poté byla oblast implantace vyhodnocena pomocí CT.
CT ukázalo kolem implantátu 46 na utváøení kosti s normální rentgenkontrastností (obr. 7). Implantáty v dolní èelisti byly odkryty, po umístìní definitivních abutmentù byla zadána výroba fixní náhrady (obr. 8). V horní èelisti byly v oblasti zubu 16 a 26 zavedeny 2 implantáty (Seven® MIS® Technologies – 4,2 x 13 mm a 4,20 x 11,5 mm), a v oblasti zubù 12 a 22 byly zavedeny 2 miniimplantáty. O ètyøi týdny pozdìji byla vyrobena pøechodná celková náhrada.
Diskuze
Okamžité zavádìní implantátù spolu s postupem regenerace kosti má dobrou klinickou předvídatelnost, jsou-li brány v potaz principy mechanické stability a dobrého zásobení krví. Impregnací povrchu implantátu PRP se stimuluje migrace, proliferace a diferenciace osteogenních bunìk a jejich pøilnavost k povrchu titanu, èímž vzniká dynamický povrch, který mùže urychlit hojení kosti a napomoci oseointegraci.
Kombinace síranu vápenatého s PRP vytváøí pevný biomateriál, který lze tvarovat a je v transplantované oblasti stabilní. Zvyšuje množství vápníku a aktivaci krevních destièek, èímž se uvolòují rùstové faktory zvyšující koncentraci adhezivních proteinù, napomáhající vaskularizaci a navozující bunìènou diferenciaci.
Ionty vápníku, které se uvolòují pøi rozpouštìní síranu vápenatého, zvyšují jeho koncentraci, stimulují mitogenezi kmenových bunìk a diferenciaci osteoblastù, a tato vysoká koncentrace vápníku rovnìž brání pøenesené resorpci osteoklastù a podporuje opìtovné dotvarování kosti. Bifázický síran vápenatý má jako smíšená slouèenina lepší vlastnosti než samostatné složky, a to zejména než forma hemihydrátu, která za pøítomnosti tekutin výraznì prodlužuje dobu tuhnutí, zatímco v pøípadì pøidání molekuly dihydrátu vzniká rychle tuhnoucí smìs s velkou mechanickou stabilitou a lepší tvrdostí, která se nenaruší v pøípadì, že dojde ke styku s krví nebo slinami.
Bylo zjištìno, že se v regenerované kosti nenachází žádné zbytky tohoto materiálu, což je optimální, zejména pak ve srovnání s hovìzí kostí, v níž se studie zabývající se podobným využitím setkaly ve štìpu s 25 až 35 % zbytkového materiálu.
Osteokonduktivní vlastnosti bifázického síranu vápenatého spolu s potenciálem bunìèné diferenciace a angiogenními rùstovými faktory, kterými disponuje plazma bohatá na destièky, mají pro transplantaci pøínosnou roli. |
