|
Dokonalost v dentální estetice: øízená estetická implantologie
Luc a Patrick Rutten
Tento pøípad popisuje použití zirkonu u pacienta, u kterého byl nutný rozsáhlý chirurgický zákrok a postup je zaznamenán krok za krokem, od návrhu až po zhotovení náhrady
Oèekávání pacientù, kteøí musí podstoupit rozsáhlou léèbu, jsou èasto velmi vysoká. Plánovaný výsledek se obvykle dostaví až po dlouhé dobì a pacient tudíž musí mít hodnì trpìlivosti. A to je právì ta nároèná část v tak dùležité fázi života. Rozhodnutí pro urèitý druh ošetøení padne bìhem nìkolika týdnù nebo snad mìsícù, pøi nichž je jediným støedem zájmu to, že chce pacient co možná nejdøíve nový úsmìv. Je dùležité mu poskytnout vysvìtlení a vizuální ukázky možných zásahù, získat dùvìru pacienta a zabránit zklamání. Je nutné uvážit také estetické potøeby, které jsou èasto závislé na módì. S ohledem na složitost ošetøení a záruku optimálních výsledkù je èasto nezbytná zcela specializovaná stomatologická péèe, jako je implantologie, parodontologie a/nebo ortodoncie. V implantologii je dùležitá estetika a předvídatelnost. Kromì co nejhlubších znalostí týmu odborníkù, poskytují neustále další zlepšování v oblasti předvídatelnosti a výsledkù dosažených pomocí implantátù v estetické zónì nové techniky (napø. Nobel-Guide).
Úvahy týkající se pacienta
V posledních letech se výraznì zmìnila oèekávání pacientù ve vztahu k estetice. Pacientka nebyla spokojená s první protetickou rehabilitací. Pro zubního lékaøe a zubního technika to znamená, že musí předvídat výsledek koneèné estetické práce již pøi navrhování implantologického ošetøení, zabránit zklamání a uspokojit pacienta.
V posledních letech se také výraznì zlepšila možnost dosažení vynikajících estetických a funkèních výsledkù prostøednictvím použití náhrad kotvených implantáty. Nové chirurgické metody a nové materiály poskytují dùležitý základ pro pøilnavost mìkkých tkání a jejich stabilitu.
Co se týèe keramiky, tvoøí v naší laboratoøi hlavní podíl zirkonové konstrukce (ZrO2) Procera. Zirkon je biokompatibilní, estetický, funkèní, vysoce stabilní keramický materiál a jeho použití otevírá nové možnosti. CAD/CAM technologie používané ve stomatologii navíc redukují nároènost manuální práce, jako je modelace a odlévání kovových slitin. Díky pøesnìjšímu procesu digitálního navrhování, je tento postup standardizován, je reprodukovatelný, předvídatelný a má konzistentní kvalitu.
Obr. 1: Pacient s gingiválnì nepøijatelnou konstrukcí.
Obr. 2: Zavedení implantátù po gingivektomii frontálního úseku.
Popisovaný pøípad se týká 35 let starého pacienta s gingiválnì nepøijatelnou konstrukcí, s tzv. „dásòovým úsmìvem“ (obr. 1). Klinické a radiografické vyšetøení odhalilo krèkové defekty.
Bylo rozhodnuto opatøit část frontálních zubù korunkami. Plán ošetøení zahrnoval gingivektomii ve frontálním úseku a zavedení implantátù (Replace Select, Nobel Biocare, Švédsko) ve druhém kvadrantu (obr. 2).
Definitivní náhrada
Úvahy o designu konstrukce
Na pøirozené pilíøe byly zhotoveny individuální kompozitní pøenosové kapny (obr. 3), které byly galvanicky pokryty støíbrem. Otisk s kompozitními pøenosovými kapnami nám poskytne ucelené informace o dásních a papilách pro zhotovení mistrovského modelu (obr. 4). Zohlednit a respektovat význam jejich prùbìhu je možné pouze tehdy, jsou-li k dispozici pøesné informace o situaci v ústech. Pevný základ je nezbytný pro dobré výsledky. U tohoto pacienta, jak se nyní èasto stává, navazují pøirozené pilíøe na abutmenty implantátù, což je obzvláštní výzvou pro zubního lékaøe i pro zubního technika. Tak, jak to v naší laboratoøi dìláme vždy, jsme pøirozené pilíøe pokryli støíbrem. Tomuto kroku se vyplatí vìnovat èas i materiál, protože postøíbøení èiní pilíøe mnohem odolnìjšími vùèi otìru a jejich povrch je dokonale homogenní. Po galvanizaci se pilíøe dokonèí kompozitem a opatøí se vodícím èepem.
Obr. 3 a 4: Otisky s pøenosovými kapnami z kompozita a mistrovský model.
Obr. 5: Sádrový model provizorní náhrady Obr. 6: Silikonový klíè
Pahýly se nad vodicím èepem upraví, umístí zpìt do otisku a pøipevní lepicím voskem. Pro zhotovení hlavního modelu se našroubují repliky implantátù (Replace Select, Nobel Biocare, Švédsko), nebo se v závislosti na použitém systému vloží do otiskovacích kapen v otisku. Musíme vždy pracovat s modelem gingivy, který je stabilní, ale mìkký a vyjímatelný. Vìøíme, že kromì pevného základu je èistý a dokonalý hlavní model „vizitkou“ laboratoøe.
Sádrový model provizorní náhrady je zase velmi cenný pro následné plánování technických fází zákroku (obr. 5). Silikonový klíè (obr. 6) zaznamenávající provizorní náhradu slouží jako kontrola v každé fázi ošetøení. Pro patøièný koneèný výsledek je nezbytné postupovat kontrolovanì. V pøípadì Dr. Gamborena, San Sebastian/Španìlsko, nám byly poskytnuty o gingivì kolem implantátù prvotøídní informace (obr. 7 až 9).
  
Obr. 7 až 9: Optimální informace o dásních kolem Implantátù
Pro technika je èasto problém, je-li otisk zhotoven se standardními kapnami. Gingiva kolem implantátù má prùmìr otiskovací kapny, ale to obecnì není požadovaný obrys dásní. Potøebujeme vytvoøit obrys, který zajistí podporu mìkkých tkání, a když tedy, tak jak? V této kritické fázi je pro technika snadné dìlat chyby, protože nemá potøebné informace.
Zubní lékaø má nejlepší povìdomí o stavu dásní svého pacienta, a on by mìl být tím, kdo pøed otiskováním pøesnì upraví standardní kapny. Mezera se vyplòuje svìtlem tuhnoucím kompozitem, dokud nedocílíme ideálního tvaru. Nìkdy je prùmìr dokonce pøíliš velký. Obrázek zachycuje, že byl jeden ze standardních otiskovacích abutmentù zredukován, protože vytváøel pøíliš velký tlak na dásnì (což mùže zpùsobit apikální posun mìkkých tkání) a druhý byl kompozitem rozšíøen.
Otisk detailnì ukazuje dokonalý emergence profile (obr. 10 a 11). Úèelem otisku koneèného stavu je umožnit technikovi, aby mìl v co nejvìtší míøe pøehled o prùbìhu mìkkých tkání (topografii mìkkých tkání) mezi implantáty a na bukální stranì, aby byla korunka cílenì oporou dásní. Tyto obrázky nám poskytují detailní informace o situaci v ústech. Je zøejmé, že mìkké tkánì byly utváøeny individuálními abutmenty. Z dùvodu vhodného ustavení supragingiválního abutmentu je nyní prostor kolem repliky vyplnìn kompozitem. Tvar abutmentù je pro tento klinický pøípad funkèní a náš názor by mìl vždy schválit zubní lékaø (obr. 12 a 13). V tomto pøípadì již zubní lékaø pravidla hry stanovil.
Namísto vosku bylo navrženo vyrobit individuální abutmenty z modelovací pryskyøice, protože jsou mnohem stabilnìjší. Jakmile jsou abutmenty zhotoveny, je možné je ofrézovat do koneèného tvaru. Díky mìkké gingivální šablonì lze stabilní abutmenty z modelu bez problémù vyjmout. Stejnì tak snadné je uzpùsobit gingiválnímu profilu okraje preparace a okraje pøiléhající k abutmentu. Okraj preparace se zkosuje tak, aby tvoøil stabilní základ pro korunky. S pomocí 3D-CAD Design-Software (Nobel Procera, Goeteborg/Švédsko) byl tvar abutmentù vytvoøen prakticky zcela automaticky.
Obr. 10 a 11: Dokonalý okraj dásní kolem implantátù
Obr. 12 a 13: Vytvarování individuálních abutmentù schválené zubním lékaøem.
Pøi vytváøení konstrukce pro korunky ze zirkonu se turbínkou chlazenou vodou vybrousí kanál pro šrouby a abutment se jemnì dokonèí (obr. 14 a 15). Pøesnost je optimální a okraj preparace má tvar, který je vùèi dásním funkèní. Dva abutmenty ze zirkonu se našroubují do pøíslušných kvadrantù na analogy na modelu (obr. 16 až 18). Bukální a lingvální pohled ukazují, že jsme použili a vždy používáme jako modely pøirozené pahýly. Tvar a sklon osy jsou podobné pahýlu. Pro optimální pøesnost bez napìtí jsou abutmenty vyfrézovány se sklonem 2°. Na lingvální a palatinální stranì je okraj preparace abutmentù vždy supragingivální. Zubní lékaø tak mùže po pøipevnìní vizuálnì zkontrolovat nedostatky v cementování a odstranit veškeré pøebytky fixaèního materiálu. Pøi pohledu na incizální abutmenty je tøeba poznamenat, že pahýly jsou stejné velikosti.
Obr. 14 a 15: Vybroušení kanálu pro šroub turbínkou chlazenou vodou.
Èást abutmentù mezi okrajem preparace a základnou implantátu musí být konkávní, aby nebyla dáseò stlaèována apikálním smìrem a nebyla tak nechtìnì zmìnìna její výška (obr. 19 a 20).
Subgingivální část abutmentu, která je po našroubování na implantát v tìsném kontaktu s mìkkými tkánìmi, by mìla být vyleštìna: nejprve nízkorychlostním gumovým diskem a poté diamantovou lešticí pastou. Po takovémto ošetøení je povrch hladký jako zrcadlo.
Obrázky 21 a 22 ukazují, co je tøeba udìlat: implantát nahrazuje pøirozený koøen a individuální abutment má správný tvar se zkosenou preparací, aby zajistil stabilitu a odolnost náhrady. Naším cílem je „pøizpùsobit“ okolí implantátu mìkkým tkáním a vytvoøit tak pøirozený vzhled.
Obr. 16 až 18: Dva abutmenty ze zirkonu našroubované v pøíslušných kvadrantech náhrady.
Definitivní náhrada
Pøíprava na fazetování – Potøebujete-li optimalizovat zirkonovou konstrukci broušením, doporuèuje se pracovat za malého tlaku a pøípadnì použít turbínku chlazenou vodou (obr. 23). Opatrnost je pøi tomto postupu dùležitá z dùvodu zamezení poškození a omezení transformace struktury krystalové møížky v povrchové vrstvì zirkonu z tetragonální na monoklinickou.
Obr. 19 a 20: Konkávní tvar části abutmentù mezi okrajem preparace a základnou implantátu.
Obr. 21 a 22: Implantát nahrazuje pøirozený koøen a individuální abutment má vyhovující tvar.
Obr. 23: Turbínka chlazená vodou pro broušení.
Co se týèe estetiky a fonetiky, jsou vždy problematické mezièleny. Optimální tvar mezièlenu by mìl uzavírat mezeru, zajišovat stabilní kontakt s dásní a souèasnì umožòovat øádnou hygienu (obr. 24 a 25).
Obr. 24 a 25: Optimální podmínky pro mezièlen. 
Protože se pøi otiskování pracnì vybudovaný prùbìh mìkkých tkání rychle zhroutí, provádí se èistì z dùvodu správného umístìní mezièlenu na sádrovém modelu, pomocí speciální pryskyøièné frézky, redukce kontaktní zóny. Obrázky 26 a 27 zaznamenávají, že je mezièlen pevný a má oválný tvar, èímž je zajištìn zároveò dokonalý rozmìr keramické struktury. Struktura má anatomický tvar, který se redukuje v prùmìru o 1,5 mm. Vzhledem k vlastnostem produktu (biokompatibilita, jednotnost, snadné leštìní a zrcadlový lesk) lze podkladový povrch zirkonové konstrukce umístit pøímo na sliznici.
Obr. 26 a 27: Oválný tvar mezièlenu.
Podle našeho názoru splòuje „vejèitý mezièlen“ požadavky na oválný tvar mezièlenu (obr. 28). Koncepce „vejèitého mezièlenu“ je jednoduchá a logická: koøen je odstranìn v souladu s vypouklým tvarem mezièlenu.
Obr. 28: „Vejèitý mezièlen“ odpovídá požadavkùm na oválný tvar mezièlenu.
Obr. 29: Model s provizorní náhradou pøi artikulaci
Obr. 30: Incizální silikonový klíè se vytváøí automaticky pøi zavøení artikulátoru.
Mezièlen také musí mít tento pøesný tvar. Co se týèe hygienické péèe, mùže ji v pøípadì „vejèitého mezièlenu“ pomocí zubní nitì (Superfloss) dokonale provádìt i pacient s prùmìrnými zkušenostmi. Po naplánování a dokonèení strukturování jsou korunky a mùstky vyfrézované ze zirkonu pøipravené pro fazetování. Neznamená to však, že dále postupujeme bez jakéhokoli plánování a strukturování. Fazetované keramické vrstvy je také nutné naplánovat. Za úèelem cílené a kontrolovatelné práce se model s provizorní náhradou umístí do artikulace s dolní èelistí (obr. 29). Vytvoøí se incizální silikonový klíè, který vznikne automaticky pøi uzavøení artikulátoru (obr. 30) a poskytuje informace dùležité pro kontrolu budoucí náhrady. Pro získání informací o abutmentech.
Procera, kapnách a mùstcích se používá labiální nebo bukální silikonový klíè. Silikonový incizální klíè se nyní použije jako vodítko pro vrstvení keramiky.
 
Obr. 31 a 32: Výmìna modelu s provizorní náhradou za model mistrovský s implantáty.
Model provizorní náhrady v horní èelisti se v artikulátoru vymìní za model s implantáty (obr. 31 a 32). Incizální klíè se nasadí pøes definitivní model dolní èelisti. Mezera mezi korunkami Procera a mùstky se znovu zkontroluje, aby byly zajištìny optimální prostorové vztahy.
V tomto okamžiku je jasnì vymezen prostor pro keramické vrstvy, pokud jde o délku a velikost rtù. Hlavní modely s implantáty, korunkami a mùstky ze zirkonu jsou v artikulátoru, pøipravené k fazetování. Je známo, že se kolem zirkonu vyskytuje mnoho sporù. Nicménì, trhliny, pozdìjší praskliny nebo chipping (částeèné uvolnìní keramiky) nemusí být nezbytnou součástí každodenní praxe. Pro laboratoø je zásadní znalost zboží! Zirkon není alumina ani dentální slitina a mìlo by s ním být zacházeno odlišnì. Protože úzce spolupracujeme s Dr. Michaelem Tholeyem z Vita Zahnfabrik, Bad Saeckingen/ Nìmecko, nemìli jsme žádná nepøíjemná pøekvapení. Stavba struktury, která tvoøí oporu, je samozøejmì dùležitým faktorem, ale nikoli jediným! Pøed nanášením keramiky je vhodné provést regeneraèní pálení, které zajistí, že si zirkon obnoví tetragonální krystalovou strukturu. V dùsledku rùzných pracovních fází, jako je frézování turbínkou chlazenou vodou nebo pískování (které my nepoužíváme), se tetragonální struktura transformuje na monoklinickou. Bez regeneraèního pálení by mohl dát monoklinický tvar vzniknout trhlinám. Regeneraèní pálení se provádí v keramické peci pøi 1050°C bez vakua, s výdrží 15 minut. Pomalé ochlazování není nutné, protože dosud nebyla nanesena keramika. Tento první krok je nicménì dùležitý. Hlavní model zaznamenává kapny a mùstek s dokonèenými mezièleny ze zirkonu Procera (obr. 33).
Obr. 33: Hlavní model s kapnami a mùstkem ze zirkonu.
Obr. 34 a 35: Øez pøirozenými zuby pozorovaný pod ultrafialovým svìtlem.
Pøechod mezi pilíøi a mezièleny má prùøez 6 mm2. Pøechody s mezièleny musí být co možná nejmasivnìjší: nicménì, je zde dostateèný prostor pro anatomickou strukturaci a rozklad barev v souladu s pøirozeným modelem. Pøi navrhování konstrukcí ze zirkonu pomocí systému NobelProcera jsme vìnovali veškerou možnou péči získání optimálního tvaru s ohledem na pevnost, estetiku a oporu keramiky.
Èasto jsme tázáni, který keramický materiál používat pro „wash“ pálení. Logická odpovìï pøichází od Matky pøírody. Pozorování øezù pøirozenými zuby pod ultrafialovým svìtlem ukáže co dìlat (obr. 34 a 35). Pøirozený dentin je vysoce fluorescentní a naším úkolem je co možná nejpøesnìji zkopírovat pøírodu.
Je proto vhodné nanést pøes kapny a mùstek vysoce fluorescentní materiál a zajistit tak pøirozený rozklad svìtla v náhradì.
Ideálními materiály pro kopírování nejvnitønìjších tajemství pøírody jsou fluorescentní podkladové materiály s názvem Effect Liner (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen/Nìmecko), zde vyfotografované pøi odráženém a ultrafialovém svìtle (obr. 36 a 37). Po vypálení mají hmoty Effect Liner vìtší velikost částic, která mùže být pro tak vysokou teplotu pálení pøekvapivá. Aby však bylo možné dodat tìmto hmotám fluorescenci, používají se další materiály, které zpùsobí po vypálení o nìco ménì hladký povrch.
Obr. 36 a 37: Fluorescentní podkladová hmota Effect Liner.
Obr. 38: Hmoty Effect Liner jsou k dispozici v 6 barvách.
Obr. 39: První tenká keramická vrstva nanášená jako „wash“.
Hmoty Effect Liner jsou k dostání v 6 barvách (od EL1 po EL6): bílá, béžová, hnìdá, žlutá, oranžová a zeleno-žlutá (obr. 38). K dispozici je také srovnávací tabulka, která usnadòuje volbu správného typu Lineru: napøíklad pro 3M2 se používá EL2/EL6 v pomìru 1:1. První tenká keramická vrstva nanášená jako „wash“ (obr. 39) je velice dùležitá: pøi pálení za extrémnì vysoké teploty (970°C ve vakuu) se zataví do zirkonu, což zajišuje chemicko-mechanickou vazbu mezi zirkonovou konstrukcí a keramikou. Pøi této teplotì se stávají keramické hmoty velice øídkými a jsou tudíž schopné proniknout do všech strukturálních mikro-retencí v zirkonu. Vznikne tak optimální rozhraní mezi materiálem konstrukce a keramickou vrstvou. Pod UV svìtlem vytváøí struktury v zirkonu tmavé stíny, a to i v krèkové oblasti (obr. 40 až 43). Efekt hmot Effect Liner je zøejmý nejvíce pøi pozorování pod UV svìtlem. Fluorescence je schopnost tìlesa absorbovat záøení a opìt jej pøenést pøi jiných vlnových délkách. Øezy ukázaly, že dentin je mnohem fluorescentnìjší než sklovina, což posiluje rozklad svìtla uvnitø zubu. Stíny se netvoøí, takže nesmí vznikat ani u keramických náhrad. Použití hmot Effect Liner zajišuje vìtší vodivost svìtla a zvyšuje pøenos do pøirozených tkání. Effect Liner lze používat jak s barvivy 3D Master, tak i s klasickými barvivy Vitapan (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen/Nìmecko). Jak již bylo zmínìno, s hmotami Effect Liner je fluorescence pod kontrolou.
Obr. 40 až 43: Pod UV svìtlem vytváøí struktury zirkonu tmavé stíny, stejnì tak i v krèkové oblasti.
Na zirkonovou konstrukci se nanese tenká vrstva. Zcela nezbytný je pomalý nárùst koneèné teploty a pomalé ochlazování. Zirkonové konstrukce potøebují na vstøebání tepla z keramické pece více èasu, a jakmile je dosaženo koneèné teploty, udržuje se teplo v zirkonu delší dobu. Zirkon je slabý tepelný vodiè a je proto vhodné pøejít na jiný druh pálení, jako napø. s pøedehøevem 8–12 minut, teplotou narùstající o 40°C/min, s pomalým ochlazováním na 600°C.
Obr. 44 až 46: Effect Liner žádným zpùsobem nenarušuje pøirozenou translucenci.
Effect Liner v žádném pøípadì nijak nenarušuje pøirozenou translucenci (obr. 44 až 46). Mùžete pouze zkopírovat to, co vidíte. Za tímto úèelem také analyzujeme pøírodu: jako výukový materiál se používají zuby pod odráženým a procházejícím svìtlem. Efekt translucence a svìtla procházejícího kapnou ze zirkonu pøekrytého Vita VM9 je prakticky totožný s pøírodní pøedlohou. Vezmeme-li si jako pøíklad pøírodu, je zøejmé, že v tomto pøípadì nejsou prùchodu svìtla kladeny žádné pøekážky. Svìtlo, které se odráží na korunce je pøenášeno do koøene, gingivální oblasti a do papily.
Pokraèování v pøíštím vydání èasopisu StomaTeam |
