|
Ultrazvuková technika augmentace SonicWeld Rx® Schalentechnik
První zkušenosti a výsledky s používáním polylaktidových membrán
MUDr. Jiøí Hrkal
Privátní praxe HDC Kladno
Klíèová slova: augmentace, ultrazvukové aplikaèní koncovky - Sonotrode, polylaktidová membrána, polylaktidové piny, BEGO OSS - bovinní augmentaèní materiál, autologní kost, BEGO Collagen membrána PRGF®-Endoret® System - Biotechnology Institute - Dr.Anitua
Souhrn: Zhodnocení roèních zkušeností s novou ultrazvukovou metodou augmentace SonicWeld Rx® a popis použití polylaktidových membrán a fixaèních polylaktidových pinù pøi dostavbách kosti a defektù kosti v horní i dolní èelisti.
Úvod
Základním pøedpokladem pro úspìšnou implantaci je dostateèné množství kvalitní kosti.
Bez doplnìní chybìjící kosti nebo ošetøení kostního defektu není možné v øadì pøípadù provést implantologické nebo parodontologické ošetøení pacienta. Možnou alternativou augmentace je použití krátkých nebo ultrakrátkých implantátù, èi šikmo zavádìné implantáty. Pøesto v celé øadì pøípadù musíme pøed zavedením implantátù augmentovat.
Byla popsána øada augmentaèních technik pro dostavbu a náhradu chybìjící kosti èelistí, které se liší použitými materiály i metodami.
Jedná se o výkony minimálnì invazivní až po maxilofaciální operace upravující nedostateènou nabídku alveolární kosti co do kvantity a kvality. Součástí tìchto výkonù mùže být pro zkvalitnìní i urychlení dostavby kosti využití plasmových rùstových faktorù nebo kmenových bunìk kostní døenì.
Augmentaèní techniky můžeme rozdìlit z pohledu použitých materiálù na techniky používající:
1. Autologní kost – kostní bloky nebo kostní „chipsy“
2. Heterologní nebo Alloplastické granuláty, bloky nebo membrány
3. Osteoindukce – pøemìna pojivové tkánì na podpùrnou pomocí diferencovaných mezenchymálních bunìk (Bone morphogenic protein)
4. Kallus – distrakèní techniky
Z pohledu použitých metod dìlíme augmentaèní techniky:
1) Plastiky s doplnìním kostního materiálu spolu s GBR a GTR - kompenzace lokálních, vícestìnných defektù vkládáním autologních kostních špon s augmentaèním materiálem heterologním nebo alloplastickým za použití membrán resorbovatelných nebo neresorbovatelných
2) Plastiky extenzní - kompenzace horizontálních resorpcí s dostatkem kosti vertikální
2.1 - Bone splitting – horizontální rozšíøení alveolu
2.2 - Onlay Plastiky – kompenzace horizontální resorpce bukálním uložením kostních blokù
2.3 - Plastika otoèením hrany alveolu
3) Plastiky s „navrstvením“ kostních blokù - kompenzace vertikální resorpce rozsáhlých úsekù ve frontálních a postranních úsecích
4) Plastiky s „vložením augmentátu“ mezi dvì vrstvy -
4.1. - Sinus lift (externí, interní)
4.2. - Le Fort Osteotomie (Down fracture) - kompenzace velkých vertikálních resorpcí HÈ u bezzubých èelistí s vložením spongiózního bloku
Každá tato augmentaèní technika má své výhody, nedostatky a samozøejmì indikace.
Jako „zlatý standard“, pøedevším u defektù s vertikálním nedostatkem kosti, doposud platí použití kostních blokù nebo øízená kostní regenerace (GBR) s pomocí neresorbovatelných membrán nebo membrán s titanovou møížkou. Nevýhodou použití kostních blokù je „další“ operaèní rána v místì odbìru kostního bloku, možné parestézie èi senzitivní poškození nervù. Nezanedbatelná je i pomìrnì velká resorpce kostního bloku.
Nevýhodou øízené kostní regenerace s použitím neresorbovatelných membrán je nutnost jejich odstranìní dalším operaèním výkonem i riziko proøíznutí uzávìru rány.
Alternativou tìchto technik, která je relativnì jednoduchá, málo invazivní a vykazuje malé riziko komplikací pøi dosažení cíle v relativnì krátké dobì, je metoda SonicWeld Rx®, kterou vyvinul pøed nìkolika lety Dr.G.Iglhaut (Institut für ZahnÄrztlicheFortbildung Memmingen) ve spolupráci s firmou KLS Martin Group, Tutlingen, Germany.
Materiál a metoda
Pro 3D dostavbu kosti pøed zavedením implantátù v horní i dolní èelisti jsme použili ultrazvukovou augmentaèní metodu SonicWeld Rx® s použitím resorbovatelných polylaktidových membrán fixovaných piny z téhož materiálu. Jako augmentaèní materiál jsme použili materiál BEGO OSS (f. BEGO Bremen) s autologní kostí pacienta, u dostavby menšího rozsahu pouze BEGO OSS. Augmentát byl vždy obohacen o koncentrát plazmatických rùstových faktorù získaných z krve pacienta metodou PRGF®-Endoret®. Tato metoda SonicWeld Rx® - nìkdy oznaèována jako „šalovací technika“ (Schalentechnik), používá resorbovatelné Resorb-x®-Membrany tloušky 0,1 mm (neperforované nebo perforované) o rozmìrech 25x25mm nebo 50x20mm, které je možné tvarovat po prohøátí v teplé vodì.
K dispozici je i membrána již vytvarovaná tzv. Alveolar
Protektor.
Pomocí tìchto membrán je defekt kosti ohranièen - „zašalován“ a podle potøeby horizontálnì popøípadì i vertikálnì dostaven. Fixace je dosaženo pomocí resorbovatelných pinù - SonicPin Rx® Stifte zavedených do kosti po pøedvrtání kompakty normovaným vrtáèkem.
Piny se zavádìjí pomocí ultrazvukové sondy - Sonotrode s definovanou frekvencí. Povrch pinù se stane pùsobením ultrazvuku tekutým a pronikne („zateèe“) do kosti.(obr.4.1;4.2) Tím je zajištìna vysoká primární stabilita a pevnost, která je vyšší než u obdobných pinù titanových. Pomocí druhého typu ultrazvukové sondy - Sonotrode se k pinùm pøipevní membrána. Roztavením pøipevnìná membrána na hlavièky pinù zajišuje vysokou stabilitu „šalování“. Do takto vytvoøeného prostoru aplikujeme augmentát - autologní kostní „chipsy“, heterologní nebo alloplastické granuláty nebo obojí komponenty vzájemnì promíšené.(obr.5)
Membrána a fixaèní piny jsou složeny ze 100% amorfního polylaktidu. Jedná se o polymer kyseliny mléèné, který je tkáòovì sluèitelný a vynikajícím zpùsobem se integruje do okolních mìkkých i tvrdých tkání. Postupné odbourávání polymerních øetìzcù probíhá díky hydrolýze na CO2 a vodu. Biodegradace bez známek dráždìní nastává v prùbìhu 12-30 mìsícù. Histologické vyšetøení a dokumentaci provedla Univerzita v Drážïanech.
Hojení ze strany mìkkých tkání je zajištìno a podporováno pomocí resorbovatelné kolagenní membrány (BEGO Collagen Membrane).
Kazuistika è.1
Výchozí situace: Leden 2012
- horizontální a vertikální resorpce frontálního úseku HÈ lokalita 13-23,
- výška alveolu v prùmìru 8mm, šíøka 3,3-3.7 mm
 
Postup:
1. Extrakce zubù HÈ
2. Oboustranný externí sinus lift
3. Augmentace metodou SonicWeld Rx® pomocí polylaktidových membrán frontálního úseku horní èelisti v lok. 13-23
- umístìní a fixace polylaktidových membrán vestibulárnì a palatinálnì
vyplnìní defektu augmentátem – BEGO OSS + autologní kost (60% + 40%) + PRGF
- zaveden pozorní implantáty lok. 12,21
 
4. Pøekrytí augmentátu BEGO OSS Collagen membránou a sutura rány
 
Stav po 3 mìsících: Bøezen 2012
Stav po 11 mìsících: Prosinec 2012
 
Kazuistika è.2
Výchozí stav: Èerven 2012
- defekt vestibulární lamely lok. 35 (nad foramen mentale)
- po extrakci zubu
 
Postup:
1. Pøedvrtání otvorù pro resorbovatelné piny
2. Fixace pinù pomocí ultrazvukové sondy – Sonotrode
3. Fixace membrány
4. Vyplnìní defektu augmentátem
5. Sutura rány
Stav po 4 mìsících:
 
Zhodnocení
Augmentaèní ultrazvuková technika SonicWeld Rx® je pomìrnì jednoduchá, málo invazivní augmentaèní metoda pro 3D dostavby a rekonstrukce alveolárních výbìžkù kosti horní i dolní èelisti. Oproti ošetøení autologními kostními bloky šetøí pacienta od pøípadných transplantací tìchto kostních blokù (další operaèní rána, parestézie v místì odbìru bloku, komplikace pøi hojení...). Vzhledem k tomu, že membrána i piny jsou resorbovatelné, nemusejí být odstranìny dalším výkonem jako v pøípadì použití neresorbovatelných membrán, titanových síek a titanových fixaèních pinù. Také komplikace ve smyslu proøíznutí neresorbovatelných membrán a nutnosti jejich odstranìní, vèetnì ztráty nebo poškození augmentátu, odpadají. Zatížení pacientù je tak podstatnì nižší.
Fixace pinù, aplikace a fixace membrány je pomocí ultrazvukových sond velice jednoduchá i ve vlhkém prostøedí ústní dutiny (krev, sliny). Dva typy sond umožòují pøímou fixaci pinù a membrán ve frontálních i postranních úsecích horní i dolní èelisti.
Dùležitým pøedpokladem pro úspìšné použití této techniky, je stejnì jako u ostatních augmentaèních technik, zajistit dostateèné množství mìkkých tkání (management mìkkých tkání), aby nedošlo díky tahu a tlaku k rozpadu operaèní rána (infekci augmentátu), èi jeho tlakové atrofii!
Naše dosavadní zkušenosti, kdy jsme tuto techniku použili u pìti pacientù, ale pøedevším více jak 4leté zkušenosti autora metody Dr. G. Iglhauta ukazují na to, že tato ultrazvuková augmentaèní metoda SonicWeld Rx® je zajímavou alternativou ke konvenèním augmentaèním postupùm. |
