|
Nové estetické rozměry rozsáhlých náhrad nesených implantáty část I.
Dr. Aldo Zilio
Jedním z èastých témat, a dosud nikoli plnì zamìøených na náš obor, je konstrukce velkých náhrad nesených implantáty, a již fazetovaných pryskyøicí nebo keramikou. Nyní je tomu v zásadì již nìkolik let, co pokrok v oblasti materiálù a regenerativních technik umožnil zavádìt implantáty i tam, kde by to døíve bylo nemožné. Díky tomuto klinickému vývoji èasto my v laboratoøi zjišujeme, že musíme øešit pøípady, které jsou z hlediska zvládnutí velice složité, a to jak co do složitosti jejich designu, tak i technických obtíží souvisejících se snahou dosáhnout optimálních výsledkù. O tom, který materiál je pro výrobu tìchto struktur nejlepší se doposud hodnì diskutuje. Existují názorové smìry (švédské a americké), které dávají obecnì u šroubovaných náhrad pøednost použití pryskyøice nebo kompozita. V Itálii je ale zase trend podporovat použití cementovaných náhrad fazetovaných keramikou. Oba systémy mají svá omezení a nejednoznaèné aspekty, ale oba mají také urèité jistoty. Funkènost pryskyøic a kompozit se ve velmi krátkém èase zhoršuje vlivem úèinku interakce, ke které dochází mezi vstøebáváním tekutin a silami vznikajícími na funkèní úrovni. Naproti tomu u keramiky, která reaguje na tento typ napìtí výbornì, zùstává skryté riziko odlamování. Můžeme konstatovat, že pracujeme podle protichùdných pokynù, které vedou do dvou odlišných paralelních svìtù.
Obr. 1–3: Øez pøirozenými zuby pod mikroskopem vystavený rùzným svìtelným intenzitám.
V posledních letech jsme pomohli vyvinout nové pracovní techniky s relativnì mladým materiálem, jakým je zirkon. Ze svého úhlu pohledu vìøím, že použití a vývoj tohoto materiálu má velký potenciál pro rozvoj a mohl by vést k „ideálnímu“ øešení.
Jednou z nejnároènìjších a nejsložitìjších výzev, kterým ve stomatologii èelíme, se týká estetiky rozsáhlých rekonstrukcí kotvených implantáty. U tìchto typù prací se pojetí estetiky pohybuje ve dvou rozmìrech. Bílý rozmìr, se kterým jsme všichni obeznámeni, s jeho zásadami a pøísnými pravidly, a rùžový rozmìr, který se stává stále dùležitìjší ve smyslu bezproblémového zaèlenìní náhrady. Pøi mé práci získala pozornost vìnovaná výbìru základního materiálu rekonstrukce stejnou dùležitost, jakou má morfologie a vrstvení. Pokud dorazí do laboratoøe takovéto typy náhrad, obvykle ovìøujeme v ordinaci na základì výchozí klinické situace to nejvhodnìjší øešení. Nìkdy je øešením, které preferujeme, použití zirkonu, a již vrstveného nebo monolitického: z øeckého Monolitos, význam „vyrobený z jednoho kusu“. Je-li za prioritu považována estetika, obecnì dáváme pøednost použití vrstvené keramiky, protože máme vìtší možnosti individualizace práce.
Obr. 4: Poèáteèní model se šesti implantáty ve tvaru šestihranu.
Obr. 5: Hotová vosková modelace horního oblouku.
Obr. 6: Duplikát z polyuretanové pryskyøice.
Obr. 7: Pohled na spodní stranu náhrady po ruèním obroušení.
Obr. 8: Pohled na horní stranu náhrady zachovávající tvar lingválních a okluzálních plošek.
Obr. 9: Oblouk po dobarvení a sintrování.
Obr. 10–12: Pohled na náhradu ze strany. Na oblasti mìkkých tkání a ve frontálním úseku byla nanášena keramika. Koneèný výsledek.
Obr. 13: Vysoká translucence zirkonu.
Použití monolitických technologií, zachovávajících funkèní plošky, obvykle s okluzí z èistého zirkonu, nelze nicménì podceòovat. Toto øešení je vhodné upøednostnit v pøípadech, kdy pacienti trpí bruxismem nebo mají vertikálnì málo prostoru.
Jak již v podstatì víme, u tìchto rozsáhlých rekonstrukcí, a zejména pak jedná-li se o antagonisty, existuje neustále skryté riziko odlomení povrchové vrstvy vlivem nadmìrného zatížení, ke kterému dochazí z dùvodu absence parodontu fungujícího jako tlumiè nárazù. V této chvíli dosud považuji za nevyhovující uchýlit se k celé monolitické rekonstrukci, a to ve frontální estetické zónì. Pøestože jsou jejich výsledky dobré, hlavní problém tìchto náhrad zhotovených pouze ze zirkonu spoèívá ve srovnání s pøirozenými zuby a vrstvenou keramikou v plasticitì a nepohyblivosti materiálu (obr. 1–3). Rozdíl je obzvláštì patrný z hlediska rùzných indexù lomu materiálu. Ten se sám o sobì projevuje u zirkonu ve srovnání s dentinem a sklovinou v menší translucenci. Z tohoto dùvodu se v tomto okamžiku radìji uchyluji k ponechání funkèní okluzální části z èistého zirkonu a na estetické prvky používám vrstvenou keramiku.
Moje preference v použití monolitického zirkonu nebo fazetování jsou dány dùležitými mechanickými a fyzikálními vlastnostmi tohoto materiálu. Ty jsou hlavními výhodami:
1. Struktura je velice pøesná a odolná vùèi následným pálením.
2. Zachovává správnou dynamiku svìtla.
3. Konstrukce je urèitì estetiètìjší díky absenci kovu a šedých tónù, které mohou v rùzné míøe ovlivnit fazetovací materiály.
4. Absolutní tuhost výztuže zirkonu zabraòuje, ve srovnání s kovem, pružení a tudíž i nežádoucímu zatížení pùsobícímu na implantáty.
U klinického pøípadu, který uvidíme (obr. 4–7) byly pro výbìr materiálu rozhodující pøedevším právì tyto aspekty. Umístìní implantátù vytvoøilo ve frontálním úseku extrémnì dlouhý a zatížený nosník. Z toho dùvodu jsme se rozhodli použít ke zhotovení základní konstrukce zirkon.
Obr. 14–17: Koneèný výsledek. Hluboký a pøirozený dojem vrstvení i pøi redukované tloušce keramiky a dobrá imitace rùžových prvkù. Okluzální otvory pro šroubky byly uzavøeny malými kompozitními inlejemi.
Z dùvodu dalšího vyztužení byly všechny okluzální a funkèní zóny na øezácích zhotoveny pomocí monolitické techniky. Na základì poèáteèní voskové modelace, po odublování, jsme získali velmi pøesný pryskyøièný nosník, u kterého jsme v ústech pacienta ozkoušeli pasivitu. Práce byla zhotovena pomocí techniky manuálního záznamu drah za použití pantografu Zirkonzahn. Infiltrace byla provedena pomocí štìteèku a rùznì zbarvených tekutin (obr. 8 a 9).
Použitý materiál je vysoce translucentní (obr. 10–13). Udìlali jsme první pálení dásòových hmot a poté jsme se rozhodli pro vrstvení pouze ve frontální vestibulární oblasti, pøièemž zbývající části náhrady zùstanou vcelku. Koneèný výsledek je potìšující. Dosáhli jsme dobré estetiky za použití malého množství materiálu a vrstvení vypadá hluboké a pøirozené. Je to dáno správnou kombinací mezi vysoce translucentním zirkonem, který v tomto pøípadì nahrazuje dentin, a správným kontrastem, kterého se dosáhne vyváženým použitím sklovinných keramik (obr. 14–17). Nakonec jsme vyrobili malé kompozitní inleje, jejichž úkolem je zakryt otvory pro šroubky, které budou pøipevnìny pozdìji.
U druhého pøípadu, který popíšeme, lze vidìt, jak je použití pryskyøièných materiálù èasto neuspokojivé. Dotyèný pacient nosil snímatelnou náhradu s okamžitým zatížením, která byla již po jednom roce velmi znièená a opotøebená (obr. 18 a 19).
Obr. 18 a 19: Poèáteèní stav.
Obr. 20 a 21: Artikulace zubù a esteticko-fonetická zkouška.
Obr. 22 a 23: Abutmenty vytvoøené frézováním.
Obr. 24: Opakování estetické zkoušky s náhradou z polyuretanové pryskyøice.
Obr. 25: Kontrola funkèních a pasivních pohybù.
Obr. 26 a 27: Nosníky zredukované a pøipravené ke skenování.
Obr. 28–33: Pohled na design na monitoru.
Osobnì se domnívám, že pryskyøièné materiály (nebo kompozita) nejsou vhodné pro to, aby dlouhodobì odolávaly silnému zatížení, kterému jsou vystaveny pøi rùzných procesech žvýkání. Obecnì jsou to materiály (bìžnì prodávané pryskyøièné nebo kompozitní zuby) vytvoøené tak, aby splòovaly bìžné požadavky snímatelných náhrad. Použijí-li se v kombinaci se strukturami nesenými implantáty, a již kovovými nebo zirkonovými, projeví se jejich omezení.
V tomto pøípadì jsme byli požádáni, abychom co nejestetiètìji nahradili snímatelné náhrady s okamžitým zatížením v obou obloucích. Rozhodli jsme se tedy zhotovit základní konstrukci ze zirkonu, na který bude poté individuálnì vrstvena keramika.
Prvním nezbytným krokem po øádném zhotovení dvou otiskù a jejich kontrole pomocí klíèe z kompozitní pryskyøice nebo sádry (dle výbìru), je vytvoøení skusových registrátù. V tomto pøípadì jsme dali pøednost zachování stávajícího vertikálního rozmìru, který se z hlediska funkce osvìdèil po dobu nìkolika mìsícù. Za tímto úèelem jsme do artikulátoru pøímo sestavili již existující dva pryskyøièné oblouky s novými definitivními modely. Tímto zpùsobem jsme zachovali část informací potøebných pro zahájení další fáze, která vyžadovala výmìnu øady zubù za úèelem správné esteticko-funkèní analýzy (obr. 20 a 21). Jak již bylo uvedeno, tento krok je velice dùležitý, ne-li zásadní, pro další postup práce. V této chvíli je nutné udìlat veškeré korekce a úpravy. Je lepší požádat o další kontroly, než pokraèovat v práci s pochybnostmi.
Obr. 34 až 37: Nosníky po frézování.
Obr. 38 a 39: Detaily dobarvování.
Musíme mít na zøeteli, že pozdìji, bìhem nanášení keramiky, budou zmìny v objemu, kterých můžeme dosáhnout, pouze minimální. Musí byt také peèlivì zkontrolována pozice incizálních hran, které musí být dány logikou fonetiky a smìrem celkového postupu výroby náhrady.
Základními principy jsou ty, kterými se obecnì øídí zhotovování náhrad (bipupilární linie – Speeova køivka – Frankfurtská rovina atd.). Po kontrole správného postaveni zubù můžeme pøistoupit k fázi navrhování náhrady. Všechny tyto kroky mají zásadní význam, a to i v pøípadech jako je tento, které budou realizovány za pomoci CAD/CAM systémù. Podle mého názoru není prakticky možné navrhovat takto složité konstrukce pouze na monitoru, bez dalších zásadních informací.
Pouze v této fázi, po koneèném posouzení estetiky a fonetiky, můžeme uèinit nejlepší a informované rozhodnutí o typu náhrady, které chceme dosáhnout. Náhrady s okamžitým zatížením již pøedstavují díky našroubování urèité pohodlí. Toto øešení ale zcela neuspokojovalo estetické požadavky pacienta, kterému nevyhovovaly patrné otvory. Pøi výrobì šablon získaných z vestibulární a okluzální výstavby zubù jsme získali pocit, že i navzdory obtížím souvisejícím se III. tøídou, bychom pøeci jen mohli zhotovit náhradu cementovanou. Problém se týkal pøedevším horní èelisti. Pahýly jsou v tìchto pøípadech èasto na pøekážku vytvoøení správné anatomie lingválních plošek v dùsledku nadmìrného objemu v zadní incizální oblasti, èímž mohou nepøíznivì ovlivnit fonetiku. K tomuto dochází zejména u tìch tøíd anomálií, kde potøebujeme z estetických a funkèních dùvodù vestibulární prodlouženi frontálního úseku. Díky pøedchozí práci můžeme z prefabrikovaných prvkù vyrobit ve dvou stupních frézováním deset pahýlù v horní a sedm pahýlù v dolní èelisti (obr. 22 a 23).
Obr. 40 až 42: Kontrolní fáze a koneèná úprava.
Dalším krokem je výroba prototypù obou obloukù odublováním pøesným silikonem a odlitím polyuretanovou pryskyøici. Výsledkem jsou pøesné kopie obou obloukù v koneèném objemu a tvaru, které lze vyjmout a vyzkoušet na pacientovi, èímž se potvrdí pøedem vytvoøená pasivita. Pokud tomu tak není, můžeme zasáhnout formou pøemístìní jedné nebo více částí. Po návratu do laboratoøe se práce opískuje a obrousí tak, aby získala objem vyhovující následnému fazetování (obr. 24–27).
V tomto bodì vytvoøíme sken, po nìmž bude následovat frézování a po dobarvení také sintrování zirkonu v keramické peci. Mým zámìrem není analyzovat výrobní procesy, které lze použít k výrobì základní konstrukce. Na trhu existuje mnoho frézovacích systémù, které považuji za vyhovující (obr. 28–42).
Pokraèování v pøíštím vydání StomaTeamu.
Autor:
Dr. Aldo Zilio, MDT je od roku 1982 vlastníkem laboratoøe ve Vicenza. Úèastnil se kurzù rùzných úrovní vedených nejvýznamnìjšími pøednášejícími v oboru. Od roku 2004 do roku 2008 vedl kurz vìnovaný protetickým náhradám na univerzitì v Chieti. Aldo pøednášel na 45 konferencích v Itálii a 35 v zahranièí na témata jako je estetika, presovaná keramika, vrstvení na kov a zirkon, a hlavní formy náhrad ze zirkonu nesených implantáty. Vydal celou øadu èlánkù v nìkterých z nejprestižnìjších èasopisù v oboru, jak v Itálii, tak i v mnoha rùzných dalších zemích. Vydal knihu "Zirkon – síla svìtla", která byla pøeložena do šesti jazykù. Od ledna 2011 je technickým konzultantem spoleènosti Wieland Dental.
Ukázka z knihy Zirconia – The Power of Light
Podrobnosti naleznete na www.stomateam.cz/knihy, kde si publikaci mùžete také objednat. |
