|
Přesvědčivý „bridge design“
Podmínìnì snímatelný mùstek nesený implantáty: Fixní náhrada zahrnující protetickou rekonstrukci gingivy
Cesare Ferri
Peèlivá analýza všech parametrù ovlivòujících náhradu pøedstavuje základ pøesného naplánování a dosažení spolehlivých a předvídatelných výsledkù. Tento pøístup v kombinaci s dobøe promyšleným designem umožňuje stomatologickým odborníkùm vytváøet náhrady, které obstojí pøi zkoušce èasem.
Vytváøení protetických náhrad nesených implantáty pøedstavuje tìžkou, ale stimulující výzvu jak pro zubní lékaøe, tak i pro zubní techniky. Pøijetí tìchto výzev mùže s sebou také pravdìpodobnì pøinést neoèekávané komplikace vyžadující kompromisy, které mohou snížit kvalitu výsledku a zklamat oèekávání pacienta. Takové situaci lze pøedejít peèlivým naplánováním provedeným pøed zahájením vlastní rekonstrukce. Uvážlivì naplánovaný zákrok je založen na podrobném vyšetøení zahrnujícím následující parametry: struktura a kvalita kosti, celkové zdraví pacienta, klinický stav parodontu, oèekávání pacienta, stejnì jako posouzení stávajících i rekonstruovaných estetických a funkèních aspektù.
Prozíravé naplánování je klíèem ke koordinovanému pracovnímu postupu a úspìšnosti náhrady.
Obr. 1: Poèáteèní stav: Pacient se dostavil do ordinace se závažnými periodontálními, funkèními a estetickými nedostatky.
Obr. 2: Chirurgická šablona vyrobená pomocí CAD/CAM technologie usnadòuje správné umístìní implantátù.
Náklady na koneèný výsledek a jeho kvalitu mohou zásadnì ovlivnit èetné promìnné. Níže pøedložený pøípad má za cíl pøedstavit náš pøístup ke zhotovování náhrady v horní èelisti nesené implantáty. Dùkladné pøedoperaèní naplánování chirurgického a protetického zákroku a použití výsledného plánu na výrobu chirurgické šablony pomocí CAD/CAM technologie nám umožnilo realizovat øešení, které uspokojilo všechny zúèastnìné. Tato zpráva je zamìøena na technologické postupy zaèlenìní „Torontského mùstku“ (podmínìnì snímatelná náhrada nesená implantáty) sestávající z použití umìlých zubù a rekonstrukce gingivy laboratorním kompozitem v barvì gingivy.
Klinický pøípad
45letý pacient se do ordinace dostavil se závažnými periodontálními, funkèními a estetickými nedostatky (obr. 1). Situace byla tak beznadìjná, že byla nezbytná extrakce všech horních zubù. Dolní èelist také vyžadovala ošetøení, ale zákrok byl z finanèních a psychologických dùvodù odložen na pozdìjší termín.
Chirurgická fáze
Po provedení prvního vyšetøení vytvoøila laboratoø za úèelem vizualizace navrhovaných estetických, fonetických a funkèních výstupù diagnostickou voskovou modelaci. Vosková modelace byla poté použita jako základ pro plánování prote-tické části náhrady a k vytvoøení rentgen-kontrastní šablony. Šablonu mìl pacient nasazenou bìhem následného rentgenování. Trojrozmìrná data získaná z RTG snímkù a pøedoperaèní plán umožnil lékaøi pøed zákrokem urèit prostøednictvím softwaru pro plánování místo pro zavedení implantátu. Chirurgická šablona vyrobená CAD/CAM technologií a vytvoøená tímto postupem usnadnila umisování implantátù bìhem chirurgického zákroku (obr. 2).
Obr. 3: Pracovní model s replikami implantátù zachycující sklon sekundárních prvkù.
Obr. 4: Postavení umìlých zubù ve vosku (estetická a funkèní rekonstrukce).
Obr. 5: K pøenesení situace vyzkoušené v ústech byl využit sádrový klíè. Tato pomùcka umožňuje vizuální kontrolu prostorových požadavkù na náhradu.
Obr. 6: Terciární struktura byla vyrobena ze spalitelné pryskyøice.
Protetická fáze – výroba konstrukce
Po zhojení oblasti implantace byly zahájeny protetické práce. Byl vytvoøen pracovní model s replikami implantátù a gingivální maskou (obr. 3) a zastavìn ve správném skusu do artikulátoru. Protože tvar, pozice a rozměry protetické náhrady již byly vymezeny ve voskové modelaci, bylo pøed vytváøením modelu konstrukce tøeba jen nìkolik málo dalších krokù (obr. 4).
Zkontrolovali jsme funkèní a estetické aspekty náhrady a stanovili design „terciární struktury“ konstrukce. Pro vizuální kontrolu jsme v prùbìhu vytváøení modelu konstrukce použili klíè vyrobený ze sádry typu IV (obr. 5). Nosná konstrukce byla vyrobena se spalitelné pryskyøice (obr. 6) a zahrnovala všechny potøebné parametry (strukturální stabilitu, retenci, prostorové požadavky).
Pro výrobu kovové konstrukce jsou k dispozici dvì metody:
1. Metoda konvenèního lití
2. Digitální výroba prostøednictvím CAD/CAM technologie
Která z tìchto metod bude použita, závisí na nìkolika faktorech. Omezení souèasné technologie nás vedla k volbì metody konvenèního lití (obr. 7). Vybrali jsme slitinu Colado® CC, která nabízí u náhrad nesených implantáty dlouhodobou stabilitu. I když je použita „konvenèní“ metoda, mìla by být konstrukce vždy zpracovávána v souladu s nejnovìjšími vìdeckými a na dùkazech založenými poznatky (obr. 8).
Protetická fáze – dokonèení
V další fázi byly nanášeny fazetovací materiály. Únavovou pevnost a odolnost konstrukce je pøed nanášením fazetovacích materiálù možné zvýšit zpevnìním povrchu kovu v peèlivì sledovaném procesu. Navíc byl povrch pøedem ošetøen opákní rùžovou pastou z øady laboratorních kompozitních materiálù SR Nexco®, èímž byl zajištìn vznik stabilní, odolné vazby. Dalším cílem samozøejmì bylo dosažení maximální míry pøilnavosti k prefabrikovaným pryskyøièným zubùm. Za tímto úèelem jsme upravili vazebné plochy podle návodu k použití materiálu SR Nexco Paste a to nám umožnilo docílit výborné chemické vazby.
Postup:
▪ Peèlivé opískování konstrukce Al2O3 za tlaku 2–3 bary(29–44 psi)
▪ Odstranìní zbytkù pískovacího prostøedku vzduchem bez pøímìsi oleje
▪ Nanesení vrstvy vazebného prostøedku SR Connect a jeho pùsobení po dobu 3 minut
▪ Svìtelné vytvrzení v polymerátoru Lumamat®100
▪ Kontrola neporušenosti inhibièní vrstvy
Zuby byly pøipolymerovány na konstrukci v souladu se zkouškou ve vosku.
Obr. 7: Umístìní licích kanálù pro proces indukèního lití.
Obr. 8: Konstrukce pøesnì dosedá na sekundární prvky
Obr. 9: Do urèitých oblastí byla nanesena opákní akrylová pryskyøice v barvì gingivy.
Obr. 10: Nanášení gingiválních materiálù.
Z dùvodu mírné individualizace byla do specifických oblastí nanesena opákní akrylová pryskyøice (obr. 9). Tento materiál navíc odvádí od zubù nìkteré žvýkací síly a zvyšuje se tudíž životnost náhrady. Další výhodou je menší množství kompozitního materiálu potøebného pro gingivální oblasti.
Po dokonèení pøípravných krokù byl povrch pøekryt vrstvou rùžového kompozita (SR Nexco Gingiva), následovalo nanesení nìkolika dalších intenzivních gingiválních vrstev v rùzných odstínech a opacitách, provedené podle výše uvedeného postupu. Z dùvodu dosažení harmonického a pøirozenì vypadajícího odstínu rùžové byly pøípadné diskolorace zakryty èirým materiálem Nexco Stains. Tato metoda nám umožnila dosáhnout požadovaného výsledku pomìrnì rychle a pøímo (obr. 10). Po úplné rekonstrukci gingivy prošly materiály koneènou polymerací ve svìtelném polymerátoru (Lumamat 100/po dobu 11 minut).
Pøi opracování, dokonèování a leštìní náhrady je tøeba zabránit pøehøátí zpùsobenému rotaèními nástroji. Toto je obzvláštì dùležité v oblastech pøechodu mezi konstrukcí a kompozitem (obr. 11 a 12). Součástí vysoce kvalitního výsledku je pøirozený záøivý povrchový lesk (obr. 13 až 15). Po umístìní náhrady do úst pacienta jsme zkontrolovali estetiku, fonetiku a funkènost. V této souvislosti jsme mìli na pamìti, že bude potøeba brzy provést protetickou rekonstrukci dolní èelisti.
Obr. 11: Peèlivé dokonèování kompozitní náhrady.
Obr. 12: Pohled na bazi dokonèené náhrady.
Obr. 13 a 14: Pøirozenì vypadající koneèný lesk povrchu kompozita SRNexco a okolní gingivální materiál posilují individualizovaný estetický výsledek.
Obr. 15: Výsledná protetická rekonstrukce: náhrada vyrobená z laboratorního kompozita je esteticky pøíznivá a vyhovuje funkèním požadavkùm klinické situace.
Kontrola
Následná péèe o náhradu a údržba pøedstavují poslední, ale neménì dùležitou fázi ošetøení. Kontroly byly v rámci plánu dalšího ošetøení provedeny nejprve po 4 mìsících a poté po 6 mìsících. Pravidelné kontroly slouží k dlouhodobému obnovování a udržování biologických, funkèních a estetických aspektù stomatognátního systému.
Rád bych podìkoval Dr. Ferdinando D’Avenia z Parmy (Itálie) za klinické snímky. |
