|
Okamžité zavedení implantátu za pomoci øízené regenerace kosti a použití aloplastiky
Dr. Lanka Mahesh, Dr. Sagrika Shukla, Dr. Prashant Nanda a Dr. Manoj Eapen
Okamžité zavedení implantátu se ukázalo být vysoce úspìšným zpùsobem ošetøení, s vysokou mírou
úspìšnosti a pøijetí pacientem. Nicménì, ne každá oblast má ideální morfologii kosti vhodnou pro okamžité
zavedení implantátu. Takové pøípady vyžadují použití technik øízené regenerace kosti, buïto souèasnì,
nebo pøed zavedením implantátu. V tomto èlánku je pøedložen pøípad, u nìhož byla øízená regenerace
kosti, aby bylo dosaženo požadovaného výsledku, provedena souèasnì v dobì okamžitého
zavedení implantátu.
Úvod
Bìhem nìkolika posledních desetiletí si zubní implantáty získaly obrovskou popularitu coby vynikající prostøedek pro rekonstrukci chybìjících zubù. Pozdìji se oblastí zájmu stalo zkrácení èasu potøebného k dokonèení implantologického ošetøení. Klinickým výzkumùm a praxi dominují tøi pøístupy k dosažení tohoto cíle, mezi které patøí: okamžité zavedení implantátu, okamžité zatížení implantátu a technologie zlepšující povrch implantátu (z dùvodu podpory rychlejšího hojení a lepší oseointegrace). Implantáty zavedené bezprostøednì po extrakci zubu mají tu výhodu, že napomáhají zachovat zbývající kost, udržují tvar mìkkých tkání, snižují celkový poèet chirurgických zákrokù a zkracují délku tohoto komplexního ošetøení.
Nicménì, extrakèní lùžko vždy neposkytuje bezprostøednì po extrakci ideální podmínky pro zavedení implantátu, takže èasto zùstává nìkolik závitù implantátu obnažených. Ve vìtšinì pøípadù se mohou tyto obnažené závity ponechat bez zásahu, protože na sliznici nebyly v tìchto pøípadech vysledovány žádné nežádoucí reakce. Na druhé stranì, pokud defekt vede k obnažení velké části implantátu nebo ohrožuje umístìní implantátu, je tøeba zvážit øízenou regeneraci kosti. Øízená regenerace kosti (GBR) je předvídatelným a dobøe zdokumentovaným chirurgickým pøístupem k léèbì nevyhovujících alveolárních høebenù pøed nebo souèasnì se zavedením implantátu do kosti.
Murray v roce 1957 zjistil, že pro nový rùst kosti jsou nezbytné tøi vìci: pøítomnost krevní sraženiny, zachovalé osteoblasty a kontakt s živými tkánìmi. Melcher a Dreyer 5 zkoumali význam vzniku a stabilizace sraženiny pro GBR a podpoøili názor, že vykonává roli bariéry, která a) chrání hematom pøed invazí prostøednictvím neosteogenních štítù a b) stabilizuje hematom a brání jeho deformaci vlivem tlaku tkání, které jej pøekrývají. Použitá membrána oddìlí kostní defekt od okolních mìkkých pojivových tkání. Vznikne tak izolovaný prostor, ve kterém mohou migrovat pouze buòky z okolní kosti. Tento princip je oznaèován jako princip podpory osteogeneze. Bariéra zde poskytuje izolované prostøedí, ve kterém mohou nerušenì probíhat osteogenní procesy, napø. osteokondukce, osteoindukce a oseointegrace.
Tento proces je do znaèné míry závislý na typu kostního štìpu a typu použité membrány. Autoøi použili kostní štìp z materiálu NovaBone® a kolagenní membránu Biomend. NovaBone® je osteokonduktivní a osteostimulativní biologicky aktivní transplantaèní materiál, který tvoøí smìs kompozitu z biologicky aktivních částic vápníku, fosfátu, køemíku a syntetického vstøebatelného pojiva. Syntetické bioaktivní částice skla (NovaBone®) se skládají ze 45 % oxidu køemièitého, 45 % oxidu sodného, 5 % vápníku a 5 % fosfátu.
Kazuistika
52letý pacient pøišel do naší ordinace s žádostí o protetickou rekonstrukci. Klinickým vyšetøením byly nalezeny nerekonstruovatelné zuby 34 a 35 s již døíve ošetøenými koøenovými kanálky. Pacient byl jinak dobrého celkového zdraví. Po peèlivém naplánování bylo rozhodnuto postižené zuby extrahovat a do èerstvých extrakèních lùžek okamžitì zavést dva implantáty Biohorizon.
Obr. 1: Zuby ošetøené RCT
Obr. 2: Pøipravená oblast pro zavedení implantátu
Obr. 3: Zavedené implantáty
Po podání anestezie do oblasti zákroku ve formì 2% roztoku Lignokainu byla pøed traumatickou extrakcí obou zubù pomocí periotomu nadzvednuta chlopeò v plné tloušce. Extrakce pokraèovaly bez jakýchkoli komplikací nebo poškození bukální strany kosti. Nicménì z bukální strany míst extrakcí byl pøítomen rozsáhlý defekt.
V lùžkách byly poté dùkladnì exkavovány všechny pøítomné granulaèní tkánì. Následnì byla v této lokalitì provedena sekvenèní osteotomie, pøi níž byl do každého extrakèního lùžka zaveden implantát Biohorizon 3,5 × 12 mm. Implantáty byly inzerovány do koneèné pozice pomocí násadce W&H physiodispenser za toèivého momentu 50 Ncm. Závity na obou implantátech ale zùstaly kvùli pøítomnosti rozsáhlého bukálního defektu obnažené.
Obr. 4: RTG snímek v dobì zavedení implantátù
Obr. 5: Umístìný Novabone
Obr. 6: Umístìná membrána Biomend
K vyplnìní bukálního defektu byl poté použit materiál Nova-Bone® Dental Putty. NovaBone® dental putty je transplantaèní kostní materiál z vápníku, fosfátu a køemíku, který nevyžaduje pøed umístìním žádné promíchávání a je možné ho vložit do dané oblasti pøímo z obalu. Štìp byl poté pøekryt vstøebatelnou kolagenní membránou (Biomend, Zimmer), která byla fixována k okolní kosti. Mukoperiostální lalok byl dostateènì uvolnìn a bez napìtí provedena sutura materiálem Cytoplast.
Stehy byly odstranìny po týdnu, tkáò vypadala zdravá a nedošlo ani k obnažení vstøebatelné membrány. Po skonèení 3mìsíèní doby hojení byl k odkrytí implantátù použit mukotom – prùbojník. Poté byl na každý implantát na dobu jednoho týdne od odkrytí umístìn vhojovací váleèek na tvarování gingivy a kvalitní zhojení tkání pøed umístìním abutmentù a nasazením definitivních kovokeramických korunek.
Obr. 7: Šití pomocí Cytoplast
Obr. 8: Snímek opìtovného vstupu do oblasti po tøech mìsících
Obr. 9: Metalokeramické korunky umístìné po 3 mìsících.
Diskuze
Tradièní postupy zavádìní implantátù mají nìkolik nevýhod. Patøí mezi nì relativnì dlouhá doba ošetøení a více chirurgických zákrokù. Koncepce okamžitého zavedení implantátu pøedstavená Lazzaraem byla zamìøena na pøekonání tìchto nedostatkù a stala se proto populárním zpùsobem ošetøení. Nicménì, ne vždy je k dispozici extrakèní lùžko ideální pro zavedení implantátu, což iniciuje (z dùvodu splnìní estetických a funkèních požadavkù) použití technik, jako je øízená regenerace kosti. Biologický základ pro øízenou regeneraci kosti zahrnuje splnìní požadavkù pro rùst kostí: založení stabilní imobilní základny, uvolòování rùstových faktorù a koneènì také zachování pøísunu krve do zasažené oblasti.
K regeneraci kosti lze použít jakýkoli kostní transplantaèní materiál, aby však byly splnìny výše uvedené biologické nároky, použili autoøi materiál NovaBone®, protože nabízí hned nìkolik výhod. NovaBone® uvolòuje øízenì chemické látky ve formì iontových produktù rozkladu nebo rùstové faktory, jako je kostní morfogenetický protein (BMP), a to jejich rozptýlením èi rozkladem sítì, èímž se aktivují buòky, které jsou s podnìty v kontaktu. Buòky produkují další rùstové faktory, které zase stimulují celé generace rùstových bunìk, aby se samy staly in situ součástí tkání spolu s pøítomnými biochemickými a biomechanickými gradienty. NovaBone® rovnìž aktivuje celé skupiny genù, jako jsou CD44, IGF2, MMP2, 60S ribozomální protein L6. Velmi výhodná je konzistence tmelu, materiál z defektu nestéká ani se nedrobí. Po smíchání NovaBone® s krví nebo slinami se rozruší vazby mezi køemíkem a kyslíkem, èímž se zaène uvolòovat kyselina køemièitá, která kondenzuje a vytváøí na povrchu částic zápornì nabitý gel. Tento gel slouží k udržení sklenìných částic v soudržné hmotì, což napomáhá snadné manipulaci a brání posunu materiálu. Soudržnost NovaBone® Dental Putty zajišuje ideální umístìní a stabilitu augmentátu, dokonce i pøi irigaci. Má také schopnost pøilnout k normální kosti, což pomáhá pøi opravné modelaci kosti a umožňuje hemostázi. NovaBone® tedy umožňuje úplné zakrytí obnažených závitù implantátu stimulací rùstových faktorù a regeneraci kosti pomocí jedineèného fenoménu nazývaného osteostimulace. Další výhodou je, že se materiál štìpu beze zbytku vstøebá a nezbyde po nìm nic než pøirozená kost.
Použití membrány pøes materiál štìpu má zajistit nejen vytvoøení bariéry, ale také napomoci další stabilizaci kostního štìpu. GBR využívající kolagenní membránu výraznì posiluje regeneraci kosti. Kolagenní membrána je také dobøe tolerována mìkkými tkánìmi a disponuje biologickými vlastnostmi, které napomáhají optimálnímu hojení. Membrána Biomend má tu výhodu, že vytváøí prostor usnadòující umístìní štìpu. Má také hemostatické úèinky díky schopnosti seskupovat krevní destièky, èímž mùže usnadnit èasnou stabilizaci a dozrání rány. Do doby úplného vstøebání, tj. po dobu 6 až 8 týdnù, je zachována její pevná strukturální celistvost. Tento kolagen typu I je biokompatibilní a resorbuje se katabolickými procesy, zahrnujícími rozklad extracelulárních enzymù a kolagenolytických enzymù, a mùže být pak nahrazen novým kolagenem. Tato membrána rovnìž zabraòuje invaginaci mìkkých tkání a díky ní se kortikální destièka vytvoøí již za 6 až 9 mìsícù.
Závìr
Závìrem lze øíci, že øízená regenerace kosti je dlouhodobým pøíslibem a hraje hlavní roli pøi rekonstrukci chrupu pomocí implantátù. Taktéž materiál NovaBone®, doplnìní kosti a vznik trabekulární struktury se u takovýchto defektù kosti podílejí na dlouhodobé úspìšnosti.
O autorech:
Dr. Lanka Mahesh je implantolog pracující v Novém Dillí. Je èlenem a zástupcem International
College of Oral Implantologists (USA) and Indian Society of Oral Implantologists (mezinárodní a indická spoleènost pro orální implantology). Absolvoval školení moderní chirurgie v USA a Španìlsku. Je také autorem knihy “Practical Guide to Implant Dentistry” vydané nakladatelstvím Quintessence. Èasto pøednáší v Indii a v zahranièí a èetnì publikuje na témata související s implantologií.
Dr. Prashant Nanda provozuje soukromou praxi v Dillí.
Dr. Sagrika Shukla je doktorandem na oddìlení parodontologie, SGTDental College
Dr. Manoj Eapen provozuje soukromou praxi v Bangalore. |
